（第一节）围术期的护理
腹膜置管术是腹膜透析治疗首要和关键的第一步，做好置管手术患者围术期的护理，取得患者和家属的配合，对保证患者今后长期成功的透析有重要意义。
一、腹膜透析置管的木前护理
同第十一章（第四节）中腹膜透析置管的术前护理。
二、腹膜透析置管的木中护理见本章（第二节）。
三、腹膜透析置管的木后护理
1.卧床休息术后第1d嘱患者绝对卧床休息，患者平卧或半卧位，避免用力咳嗽、排大小便等增加腹压的动作，如咳嗽不可避免，教会患者用手按压伤口，双手放在切口两侧，轻轻向切口处用力按压，以免腹压增加，导致切口处疼痛或出血。如需起床，应先将腹腔内透析液排空，并需护理人员帮助；术后第2d可床边活动，术后3d鼓励患者下床活动，以减少腹膜透析液引流不畅；特殊患者如糖尿病、营养不良伤口愈合缓慢，可延迟下床活动时间；保持大便通畅。
2.密切观察术后观察生命体征，观察腹部切口和置管出口处敷料是否包扎固定好，如有出血、渗出。注意倾听患者主诉，有不适及时观察处理。
3.基础护理保持患者口腔、皮肤、会阴的清洁，床铺平整清洁，减少探视和不必要的人员流动。
4.导管及出口处护理同第十一章（第四节）中导管及出口处处理。
5.饮食护理术后无需禁食，可先给予易消化的软食再过渡到正常饮食。由于术后伤口愈合需要营养，应增加蛋白质的摄入。置管后患者的治疗方案可分三种情况：一种为待伤口愈合后行腹膜透析，一种为置管后立即行腹膜透析，另一种为伤口愈合前行血液透析，待伤口愈合后行腹膜透析。对于术后待伤口愈合后才开始腹膜透析的患者，可给予术前的饮食，但应增加蛋白质的摄入，以利于伤口的愈合。伤口愈合前行血液透析的患者，给予血液透析饮食。腹膜透析时，会从腹膜透析液中丢失蛋白质、维生素、微量元素等，故腹膜透析患者应及时过渡到腹膜透析饮食，以保证充分的热量供给、蛋白质的摄入、维生素和微量元素的补充。
（1）充足的蛋白质的摄入。由于腹膜透析时从腹膜透析液中蛋白质丢失明显，为8一10g/d，故蛋白质的摄入应充分，为1.2一1.5g/（kg一d），其中至少50%为优质蛋白质（如淡水鱼、牛奶、鸡蛋、痩肉等含必需氨基酸丰富的动物蛋白质），可少食植物蛋白。
（2）热量。一般热量摄入为146k；（k/一d）即35kcal/（k/一d）（总热量的摄入应包括饮食摄入和腹膜透析液中葡萄糖的吸收，腹膜透析液中葡萄糖的吸收占总热量的20%一30%），腹膜透析患者应少食高糖食物，避免长期高糖刺激诱发糖尿病。脂类应根据患者的血脂情况进行调节，应以植物油为主。
（3）水、钠的摄入。为保持干体重，避免体内水分潴留，原则上每日进水量=前一日尿量+全日腹膜透析超滤水量+500ml。钠的摄入3一5//d，应避免高钠食物摄入，如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。
（4）钾。患者一般不需限制钾的摄入，因腹膜透析液中不含钾，腹膜透析时，都有钾的排出。监测血钾，指导饮食，如果患者食欲差，易发生低钾血症，应进食高钾饮食或补充钾制剂。含钾高的食物有香蕉、龙眼、硬壳果、干果、橙子、柚子、土豆、蘑菇、黄豆等。
（5）磷。控制含磷食物摄入，给予低磷饮食，血磷增高，可能表现为皮肤瘙痒、骨质疏松。高磷食物：奶制品、干果及硬壳果、土豆、菠菜、黄豆及其他豆类、动物内脏（肝、心、肾、肠、脊髓）、虾米、鱿鱼、全麦、谷类等。低磷食物：豆油、茭白、凉粉、冬瓜、麦淀粉、猪排骨、鸡蛋白、苹果、番茄等。腹膜透析患者进食高蛋白饮食，较难限制磷的摄入，可正确指导患者口服磷结合剂和降磷药物。
（6）钙。应适当补充钙和维生素込，维生素込能促进钙的吸收，预防骨质疏松。
（7）维生素。水溶性维生素可从透析液中丢失，长期腹膜透析患者应补充水溶性维生素，多吃富含B族维生素和维生素C的食物，如新鲜的青菜、墨鱼、香菇、新鲜水果等。
（8）微量元素。注意微量元素的补充，特别是铁和锌的补充。腹膜透析时有铁蛋白的丢失，补充铁纠正机体缺铁。慢性肾功能不全患者常处于缺锌状态，锌的补充，可提高患者食欲，改善患者营养状况。
（9）多吃富含纤维素的食物。如芹菜、韭菜等，防止便秘。
（10）其他。在患者饮食护理中，应注意排除影响患者食欲、导致患者营养不良的可逆因素和药物。如给予良好的就餐环境，色香、味美搭配合理的食物。腹膜透析液灌入腹腔后导致横膈抬高引起患者腹部饱胀、食欲下降。可指导患者餐前将腹膜透析液放出，餐后30min再灌入腹膜透析液。有些可导致患者恶心、呕吐的药物，指导患者在餐后或餐中服用。
6.心理护理由于行腹膜透析置管术，会使患者产生焦虑、恐惧心理，加上置管后伤口疼痛，开始透析时带来的生活不便、身体不适、透析后费用的增加，家人的支持、关心程度以及如何适应以后的透析生活等，也会给患者带来很多的心理问题，如失眠、抑郁，对治疗失去信心，对未来绝望，拒绝透析，严重者可出现精神症状如妄想、木僵、狂躁伤人甚至自杀。做好患者的心理护理，减轻患者的心理压力，首先与患者建立良好的合作关系，取得患者的信任合作，还可请治疗较成功的患者现身说法，帮助患者逐渐树立对腹膜透析的治疗信心，主动配合，并寻求家人及社会的支持。开始透析前，详细讲解透析方法，透析可能引起的不适，以及注意事项。并积极解决透析中出现的问题。
7.透析剂量的选择腹膜透析置管术后最好有一段时间的休整期，以便手术伤口的愈合。术后可休息3一7d，或根据腹壁及腹膜情况决定是否留腹及开始腹膜透析。但是，在我国现阶段还难以做到，因为多数患者都是到了尿毒症的晚期才同意接受透析治疗。在这种情况下，初次透析时宜以小剂量开始500一1000ml，然后根据患者适应的情况再逐渐增加剂量，腹腔容积较小者更应如此。
8.腹膜透析的护理
（1）在开始透析的早期，提醒患者尤其是年老体弱的患者，要防止便秘，大便时过分用力，可导致腹压过高，容易导致伤口撕裂，而且便秘容易使植入的腹膜透析管被挤压，影响液体出入。如厕时，使用坐式马桶，如无条件，可使用坐便器，避免患者下蹲导致腹膜透析管移位。患者初做腹膜透析时，会有腹痛、腹胀等不适感，给患者做好解释工作，取得患者配合。
（2）严格查对制度，操作前必须仔细检查透析液袋是否漏气、漏液、液体是否澄清，有无混浊变质、异物和真菌生长。如需在液体中加入其他药物时，应注意药物配伍禁忌。
（3）严格无菌技术操作，避免感染，操作者每次操作前须洗手、戴口罩，操作时避免腹膜透析短管接口和腹膜透析液双联系统接口的污染。操作时应避免尘埃飞扬，避免人员流动。不使用电扇或坐于空调出风口。腹膜透析液在注入腹腔前应干加热至37°C左右。腹膜透析液的放入和排出不可过快，过快可刺激或牵拉盆腔组织，会引起盆腔或会阴部不适或疼痛，调节导管开关，或降低腹膜透析液高度减慢放入速度，抬高废液袋高度减慢排出速度，可减轻疼痛或不适。
（4）腹膜透析的监测。严密记录患者病情，观察体温、脉搏、呼吸、血压、体重、尿量、精神状态，倾听患者主诉。观察每个透析日的透析液灌入和排出情况，透析液进出是否通畅，透出液的颜色、质和量。正常腹膜透析透出液应是清亮、淡黄液体，有时（特别是早上第一袋放出液）液体中有少量絮状物，为蛋白质析出物。刚开始腹膜透析的患者以及女患者月经期间，腹膜透析液都可能呈粉红色，一般不需特殊处理。如果透出液的颜色持续较红，或进行性加深，应通知医师进行处理。
（5）加强患者的自我保护能力，保持自身的清洁卫生，给予卫生知识宣传教育、健康教育、腹膜透析培训和指导。
（娄景秋）
（第二节）腹膜透析置管术的术中护理
腹膜透析置管术是进行腹膜透析治疗的关键。充分的手术准备和手术中熟练的配合，是手术顺利进行，置管成功的保证。
一、木前准备
（一）护士准备
应着装整洁，洗手、戴口罩、穿鞋套或手术室拖鞋。向患者解释腹膜透析置管术的目的。
（二）环境准备
手术室应紫外线消毒至少半小时，保持室内温度24一25°C。
（三）用物准备
手术衣、治疗巾、器械包、钛接头、外接短管、透析管、局麻药、消毒液、生理盐水、尖刀片、圆刀片、4号缝线、7号缝线、10ml注射器、50ml注射器、无菌镊子、口罩、帽子、无菌手套、开瓶器、弯盘、心电监护、负压吸引、氧气、治疗车、1.5%腹膜透析液1袋。
（四）术前配合
（1）核对医嘱、患者、手术时间。
（2）向患者介绍手术环境、手术过程和术中注意事项。
（3）做好术前各项检测，查患者凝血功能、血型，测量生命体征，保持血压稳定，必要时可静脉使用降压药物维持血压。
（4）患者进手术室前排空膀胱，遵医嘱使用药物。
（5）协助患者舒适卧位，头部上头架，双手放于托手架。
（6）用约束带固定患者四肢，做好解释工作。
（7）病情需要的患者，予心电监护。
二、木中配合
（1）打开敷料包和器械包。检查包内物品是否齐全，添加必需品及无菌物、钛接头、外接短管、透析管。
（2）包内3个无菌碗内分别装入麻药、75%乙醇、生理盐水，并做好标记，告知手术医师。
（3）配合医师穿手术衣，戴无菌手套。
（4）暴露手术切口部位皮肤，调整手术灯光线。
（5）消毒手术部位皮肤。
（6）当医师将腹膜透析管置入腹腔，护士在手术医师的协助下将双联系统与腹膜透析管连接（注意无菌操作），如患者有腹水，可见腹水沿导管呈线状流出，如患者无腹水可向导管内注入100一200ml生理盐水，若能引流出1/2一2/3的液体量，即可报告医师手术可以继续。
（7）手术结束时，腹膜透析管用碘伏帽封管，固定妥当，协助医师将切口包扎好，将患者送回病房休息。
（8）术中观察记录。
1）术中及术后生命体征的变化，患者的反应。
2）术后观察手术伤口有无渗血、渗液，以及腹膜透析管情况。
3）记录术中用药，生命体征和病情变化。
三、木后配合
（1）患者的腹膜透析管妥善固定。协助患者安全返回病床（搬动患者时保护好伤口、管路，冬天注意保暖），给予舒适体位，交代术后注意事项。
（2）做好手术单位的清洁和手术室的消毒。
（3）仔细清点用物，并补充齐全。
（4）护士术后洗手。
（娄景秋李鹏）
（第三节）腹膜透析导管出口处护理
腹膜透析是一种符合我国国情，既简便、无需特殊仪器设备、心血管稳定性好，又符合人生理的一种治疗终末期肾脏疾病（ESRD）的有效方法。特别是连续性不卧床腹膜透析（CAPD），具有价格低廉、节省资源、操作简便和患者可以在家自行透析等优点，是尿毒症患者一种有效的治疗方式。腹膜透析导管是腹膜透析患者的生命线，它的寿命长短要依赖于插管时和术后对它的护理。护理的目的是导管的固定，外出口护理，防止污染，以及患者教育。
外出口护理是至关重要的，外出口感染是导致拔管的主要原因之一。护士在预防感染中起到关键作用。在进行CAPD术前应先对患者的皮肤进行评估，并确定好手术位置是手术是否成功的关键。
一、木前评估
1.术前皮肤评估评估是否有伤口、瘢痕、皮损，手术时应避免。
2.计划外出口定位这对预防腰带与出口处导管摩擦非常重要。外出口应该避开皮肤皱褶处，用不易擦掉的墨水标记在患者坐位时高于或低于腰带的位置。
二、早期出口处护理（6周）
（一）护理评估
（1）手术切口处有无出血、渗液。
（2）出口处皮肤清洁、干燥。
（3）腹膜透析的环境应避风、清洁干净。
（二）早期出口处护理的操作步骤
（1）用物准备。水剂活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布、无菌手套等。
（2）关上门窗和风扇，保持换药环境干燥清洁。
（3）换药者和患者都要戴上口罩。
（4）换药者彻底洗手2min。
（5）打开换药包。
（6）取下伤口上的旧纱布。注意如果纱布和切口上的痂皮粘在一起，不要使劲拉扯，可以用无菌棉签蘸一些生理盐水浸湿纱布粘连的地方，等一会儿就可以顺利取下纱布了。
（7）仔细观察出口处情况，进行评估。
（8）换药者再一次洗手。
（8）戴上无菌手套。
（10）用无菌小方纱布或棉签蘸清洁剂清洗出口处，注意要以出口处为圆心，由里向外环形擦洗。小心不要让清洁剂进到出口处和隧道里面。
（11）用干的无菌小方纱布轻轻沾干清洁剂或等待30一60s让清洁剂自行风干。
（12）同样方法清洁手术切口。
（13）轻柔地把新的纱布（不要剪开）固定在腹膜透析导管周围及手术切口上，特别要小心不要用力拉扯腹膜透析导管。
（14）记录出口处情况，换药结束。如有异常情况要立即报告医师，及时处理。
（三）早期出口处护理的基本原则
（1）早期出口处护理只能由专业医生、腹膜透析护士或接受了培训的患者或家属完成。
（2）一般每周换药1次。操作过程必须严格遵守无菌原则，比如戴口罩和手套。
（3）注意不要让清洁剂流进出口处和隧道里，以免影响切口愈合。
（4）一定要坚持使用无菌敷料覆盖出口处，保持出口处干燥。
（5）导管必须用胶布固定好，避免牵拉损伤。
（6）切口愈合、拆线前不要洗澡，之后可以在肛袋保护下淋浴，不能盆浴，不能让出口处浸泡在水里。
（7）如果切口出现渗液、损伤、感染或出血，一定要立即报告医生，及时处理。
三、长期出口处护理
长期护理的意义在于预防出口处和隧道感染，进一步减少腹膜炎的发生。建议在洗澡之后立即进行出口处护理（洗澡时隧道口仍需用肛袋保护）。
（一）护理评估
（1）出口处清洁、干燥。
（2）隧道口无红肿。
（二）长期出口处护理的操作步骤
（1）准备换药需要的物品：水剂活力碘、纱布或敷料、弯盘、棉签、胶布等。
（2）洗手、戴口罩，取下出口处的旧纱布。保持腹膜透析导管和外接短管固定在原处。
（3）检查旧纱布和出口处，注意有无感染的迹象（比如皮肤发红、肿胀、出现渗液或痂皮、有时轻轻按压出口处和隧道时有疼痛）。
（4）取一块纱布或无菌棉签蘸一些清洁剂，同样环状由里向外擦洗出口处周围。用干的无菌纱布沾干或风干。
（5）用纱布覆盖出口处，并用胶布固定。
（6）记录出口处情况，换药结束。如有异常情况及时报告医生。
（三）长期出口处护理的基本原则
（1）长期出口处护理人员要接受培训。
（2）正常情况下，每2d换药1次。如果出现感染或痂皮，至少每天换药1次。感染时，换药时一定要戴上手套。
（3）注意不要让清洁剂流进出口处和隧道里。
（4）洗澡时要用干净的水从上至下淋浴，不能盆浴，不能让出口处浸泡在水里。
（5）导管一定要用胶布固定好，避免拉扯或日常活动时不小心造成的机械性损伤。固定时要顺着腹膜透析导管和外接短管的自然走势，不要扭曲、压折。
（6）如果出口处有痂皮，不能强行揭掉，可以用生理盐水软化后轻轻去除。
