3.适应证临床上主要用于去除内毒素及促炎症介质，CPFA也可以与血液滤过（HF）或血液透析（HD）联合应用。
4.注意事项
（1）将吸附器装于滤器后以及予以缓慢的血泵速是为使患者的血液最短时间、最充分的接触吸附体而保证吸附效果。
（2）为了避免吸附器内酸性的填充液对滤器的破坏作用，吸附器应在串联前单独预冲。
（十一）分子吸附再循环
1.原理分子吸附再循环系统（molecularadsoibentrecirculatingsystem，MARS）是将血液通过MARSFLUX透析器时与MARS膜外的20%白蛋白循环液进行交换。结合了毒素的白蛋白循环液再分别经过透析器、活性炭吸附柱及阴离子交换吸附柱来清除小分子的水溶性毒素、大分子毒素及与白蛋白结合的毒素。之后，再生的白蛋白循环液再次与血液进行透析交换。反复循环治疗，以清除患者体内毒素的治疗模式。
2.特点MARS治疗主要是支持肝脏的解毒功能和改善肝脏的合成功能。
3.适应证
（1）急性肝功能衰竭。
（2）慢性肝病失代偿。（1）并发肝性脑病。（2）并发进行性黄疸。（3）并发肾衰竭。
（3）肝移植术前准备，肝移植术后移植肝功能障碍。
（4）肝脏手术后肝功能衰竭。
（5）继发性肝功能衰竭或多器官功能衰竭。
（6）胆汁淤积顽固性瘙痒，药物引起的肝功能衰竭。
4.注意事项
（1）血流量（Qb）：150ml/min；透析液流量（Qd）：100一150ml/min；白蛋白循环液浓度：20%一25%；白蛋白循环液流量：150ml/min。
（2）血流量应与白蛋白流量相同。
（3）MARS系统预冲后应用20%白蛋白600ml灌注并白蛋白闭路循环40一60min，以增加吸附罐对毒素的吸附能力。
（十二）血浆置换
1.原理血浆置换疗法（plasmaexchan/3therapy，PE）系将患者血液引入血浆交换装置，选择性地从循环血液中将分离出的病理血浆或血浆中的病理成分弃去，并将等量的正常血浆或血浆替代品回输入体内，借以清除患者血浆中的有害物质（如自身抗体、免疫复合物、高黏度物质和与蛋白结合的毒物等），来达到一般疗法无效的多种疾病的一种新的血液净化疗法，减轻这些有害物质对脏器的损害。
2.特点血浆置换能清除患者体内中分子量以上有毒物质如内毒素、炎性介质、胆红素、胆酸、过氧化脂质及各种血管活性物质，阻断恶性循环；补充凝血因子，改善凝血功能，补充血浆蛋白调理素，免疫球蛋白等生物活性物质，既可减轻水肿，又可减少机体的感染机会，有利于肝细胞的修复。
3.适应证
（1）免疫复合物性肾小球肾炎和抗肾小球基膜肾小球炎，如肺出血、肾炎综合征等。
（2）风湿性疾病和系统性红斑狼疮，结节性动脉周围炎和类风湿关节炎等。
（3）自身免疫溶血性贫血、溶血性尿毒症综合征和血栓性血小板减少性紫癜等。
（4）重症肌无力、吉兰一巴雷综合征。
（5）肝性脑病。
（6）毒蕈中毒。
（7）重症银屑病。
（8）肾移植后急性排异反应。
（9）高脂血症。
4.注意事项
（1）血流量（Qb）：100一150ml/min；超滤血浆量：1000一1500ml/h；血浆出量应与输入血浆和液体量平衡。
（2）严格输血查对制度。
（3）血浆置换时置换液补充方式选择后稀释。
五、连续性血液净化的护理
1.治疗前评估在CBP开始治疗之前仔细全面了解病情及各项检验指标、治疗医嘱、通路情况，以便合理地制订护理计划。
（1）一般情况评估。评估患者的神志、生命体征、对治疗的了解及配合程度。
（2）通路评估。重点评估新置管患者局部的出血情况，对既往置管的患者重点评估通畅性、导管固定的稳妥性以及置管处或导管可能的感染情况。
（3）治疗处方的了解。CBP护士应及时了解医嘱内容以便准备合适的设备物资，必要时进行人力调整。根据病情来选择深静脉导管的置入部位和治疗初期血流速度、每小时置换液的入量和滤出液量、电解质的补充、碳酸氢钠的泵入等。尽可能地避免CBP开始时因血容量短时间内减少导致血压下降，患者因不能耐受而发生其他不良反应，从而影响治疗的顺利进行。
（4）治疗前访视。CBP患者多因病情危重而首次接受血液净化治疗，情绪反应可能特别强烈。因此治疗前护士应安排访视时间主动关心安慰患者，及时疏导患者的思想情绪，简单讲解治疗原理、目的，消除患者及家属的疑虑，使其配合治疗。
2.治疗开始后的注意事项
（1）按操作程序规范实施治疗。
（2）对操作中可能出现报警、意外等现象按应急预案处理程序处理。
（3）注意保证受压部位的有效循环。治疗过程中为了保证血管通路通畅以维持治疗所需的体外循环血流量，需要患者长时间地保持某种体位而可能造成局部受压，可以通过按摩来保证受压部位的有效循环。
3.制订在线监测计划
（1）血液净化机压力监测。CBP机的压力监测系统能对整个体外循环系统压力进行连续性动态监测。
1）动脉压（PA）：此压力监测血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，一般为负值，主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系，血流不足时负压值增大，正常情况下大于一200mmHg，低于此值时提示血流量不足，需干预。由于动脉压的变化受血管通路的影响，因此应严密观察深静脉置管有无阻塞、扭曲、打折等。
2）滤器前压（PBE）：此压力监测血泵后的压力，是体外循环压力最高处，为正值。由于其受血泵流量、滤器阻力、体外循环通路阻力等多个因素的影响，因此当血流量过大、滤器凝血及空心纤维堵塞、回路静脉端阻塞都可导致滤器前压压力升高。PBE不仅是压力指标，还是安全性监测指标。各种原因导致PBE过度升高，易造成循环管路接头处崩裂、失血及导致滤器破膜。
3）静脉压（PV）：此压力监测滤器后血液回流入体内的压力，正常情况下为正值。因受深静脉置管开口情况、管道的通畅性以及血泵流量等因素的影响，在观察过程中应动态分析导致其升高的原因，及时解除原因。
4）废液压：此压力监测滤出液的压力。受超滤泵转速与滤器通透性改变的影响。
5）滤器压力降（PFD）：此压力监测滤器前压与静脉压之间的压力差，受滤器前压、静脉压、血泵流量、滤器阻力等因素的影响。
6）跨膜压（TMP）：此压力监测滤器要达到设定的超滤率所需的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。受血泵流量、超滤率大小、滤器前压、静脉压、废液压等因素的影响。滤器前压、静脉压及滤液压构成计算TMP的三要素：TMP=，（PBE+PV）/2]一PF。在治疗过程中，其也可作为监测体外循环凝血的一个指标。
（2）血液净化治疗安全性监测。
1）漏血监测：CBP机在超滤液回路上设置有漏血探测器，当滤器内纤维膜破裂，血细胞混入滤出液中，该探测器会发出警报。护士应加强巡视，在排除非治疗因素如患者有溶血、黄疸、服用抗结核药等情况时应及时更换滤器。
2）空气监测：CBP机在静脉回路上设置有空气探测器，当静脉回路出现气泡，空气探测器的超声探测能感应到。发生空气监测报警，立刻停止治疗，及时排除险情，从而避免空气进入体内造成空气栓塞的危险。为防止空气栓塞，更换置换液袋时应注意防止空气从置换液管路进入血管通路，如有少量空气进入，可即时抽出，避免频繁的血泵停转引起体外循环凝血。
3）液体平衡监测：CBP机具有自动液体平衡系统，通过置换液泵和超滤泵来控制置换液的补入速度和滤出液的滤出速度，依靠置换液秤和废液秤的称重连续动态的监测液体出入的平衡，从而避免治疗中出现液体补入过多或液体丢失过多。
4）压力监测：及时地观察动脉压、静脉压、跨膜压、滤器压力降和血流量的变化，防止体外循环出现压力过高而导致管路连接处崩开、脱落。另一方面当体外循环压力过低，如管路破裂，连接处崩开时，报警引起血泵停转，避免进一步失血。
4.密切观察病情变化在CBP治疗期间应有专人负责，持续心电监护，每15一30min测脉搏、呼吸、血压一次，每4h测体温1次，尤其应注意血压和中心静脉压的变化，密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动及末梢循环情况，发现病情变化，及时报告医师并配合抢救。监测每小时尿量，准确留取各种检验标本，每日检测肝肾功能、电解质及血气分析。
（1）血压。CBP运转初期血流速度应逐渐加速，同时严密观察病情，监测血压，如无明显变化可逐渐调至理想流速，若患者病情严重，应采用多功能监护仪，连续监测生命体征，血氧饱和度，随时观察神志变化，定时监测中心静脉压，以便及早发现低血压，当血压有所下降时除仔细观察症状外，应减慢血泵流速，调整超滤量，分析原因待血压平稳后再将流速调至最佳状态。
（2）电解质。定时检测生化指标，并根据检验结果，调整置换液钾、钠、钙的入量，以维持内环境的稳定。
（3）pH。由于输入的基础置换液的pH多小于7，因此须根据患者的血气监测结果动态调整同步输入的碱基（5%NaH一O）量。
（4）出血与凝血监测。
1）CBP的患者在治疗期间应给予定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间（ACT）维持于200一250s。活化部分凝血活酶时间（APTT）正常值为25一35s，以防止滤器发生凝血，延长滤器的使用寿命。
2）严密观察患者导管留置处有无渗血，全身皮肤黏膜有无淤点、淤斑，伤口有无渗血，各种引流管中有无血性液体流出，大小便颜色，同时复查凝血结果。一旦出现出血倾向或凝血结果异常，及时向医师汇报，调整抗凝剂用量或改用其他抗凝方式，必要时应用止血剂及鱼精蛋白中和。
（5）出入量。出入量平衡=同期入量（置换液量+静脉输液量+口服量）一同期出量（同期超滤液量+尿量+引流量+其他液体丢失量）。应尽可能均匀地分配每日置换总量。因此要设定液体平衡目标，将超滤量和置换液量均衡分配在预定的治疗时间内超滤完成。
1）首先对患者的容量状况进行正确评估，全面了解机体总水量、循环量、细胞外液量。重症患者可通过测定中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量等来确定循环容量。计算和设定单位时间内要求实现的液体平衡计划。
2）根据患者的血压、中心静脉压的变化，随时进行调整，每小时总结出入量并记录：3）准确评估单位时间内患者的出入量：（1）包括外周输液量、口入量、尿量、引流量、非显性失水量。（2）除外置换液泵泵入的液体，包括经体外循环管路系统输入液体量、钙剂输入量。（3）超滤量。
5.静脉置管护理对于CBP患者来说血管通路可谓“生命线”，建立和维持一个良好的血管通路是保证治疗顺利进行的基本条件。CBP治疗需有充足的血流量，作为体外循环血管选择方面多应用股静脉/颈内静脉留置双腔导管作为血管通路。深静脉留置导管是实施CBP治疗的根本保证，因此必须制订导管护理计划。
（1）一般护理。保持插管处敷料干燥清洁，注意观察创口有无出血、红肿、分泌物及插管侧肢体有无肿胀，深静脉穿刺处有渗出时敷料应该及时更换，若没有渗出72h给予更换一次，更换敷料时要严格无菌操作。连接管路时应注意无菌操作，管路要妥善固定防止管路打折、脱出从而影响CBP的顺利进行，对不合作的患者应予以适当地约束，以免血流不畅或导管脱出，并做好交接班。
（2）导管通畅性维护。
1）封管抗凝：大多数患者采用1：10稀释肝素液封管。对于有出血倾向或高凝状态的患者遵医嘱个体化封管抗凝。
2）套管内可疑血栓的预防：每次治疗前需对插管处皮肤以及导管末端进行常规消毒后，回抽管腔内上次封管时注入的肝素，用等量的生理盐水冲洗管腔。若穿刺部位在股静脉时，须定时观察足背动脉搏动及末梢循环情况，防止股静脉血栓形成。
（3）感染的预防。深静脉置管只用于血液净化治疗，不作抽血、输液等的通路使用。因此，严格保证无污染的定期换药、定期的通路无炎症性评估、必要时的管路更换，都是预防导管相关性感染的关键。
（4）保证管路固定安全。除股静脉留置导管不宜过多起床活动，其余活动均不受限制，但也不宜剧烈运动，以防留置导管滑脱。对治疗时间较长、置管时间较长的患者应定期观察管路的固定情况，动态评估患者的神志情况，必要时约束患者上肢，避免拔出置管。一旦置管脱落，应立即指压止血，必要时做血管缝合止血。对操作中置管处的渗血，以指压为宜，必要时遵医嘱使用止血药物。
6.液体管理
（1）置换液的加温。CBP治疗时体外循环管路较长，血液温度可能在房间散失；每小时置换液输速度多在2一3L，补充大量的未经加热的置换液，易致患者体温骤降引起寒战。因此大多数CBP机均配置有置换液加温装置。在置换液进入血液前一般会被加热到37一38°C。在使用利用置换液加温的CBP机进行治疗时，注意同时输入的碱基部分（碳酸氢钠）与基础置换液中钙、镁离子结合形成结晶对管路及滤器的影响，及时地更换被堵塞的管路。
（2）使用市售基础置换液的注意事项。（1）使用前用力挤压塑料袋，并仔细检查，如发现有渗漏或药液不澄明者，不得使用。（2）药液应一次用完，切勿经贮藏后再使用。（3）开袋加药后的药液袋应在4h内用完。
（3）配制置换基础液的注意事项。（1）配制过程中严格执行查对制度：配方医嘱、型号、生产日期、包装完整性、液体清澈度及异物、电解质剂型剂量。（2）严格无菌操作，配制过程必须在治疗室进行，所有接口严格消毒，配制好后放置在操作台或治疗车上备用，室内保持清洁、无菌，工作人员进出要更换衣服，戴口罩、帽子，限制非工作人员进出。（3）配制后的置换液须注明配制日期、时间、加入电解质名称和剂量。（4）配制后的置换液须在4h内使用。
（4）碱基部分（B液）的使用注意事项。碱基部分用碳酸氢盐作缓冲剂，将单剂量为250ml的碳酸氢钠以串联的方式连接，不进行第二次分装配制，以减少液体被致热源污染的可能性。使用时应根据患者的血气结果通过容量泵控制输入速度，将5%碳酸氢钠用并联的方式与基础置换液同步输入。
7.CBP治疗中抗凝方法应用与护理详见第六章。
8.基础护理
（1）维持合适体位。由于合适的体位能够保证适当的血流量，因此在CBP治疗中有可能在相当长的时间内患者会处于被动体位。在此期间，应注意受压部位的保护。
