4.停止给药的时机由于肝素的半衰期为0.5一2h，平均50min，有时在透析结束前一段时间提前结束使用肝素，在保证体外循环不凝血的前提下，可减少透析后肝素对凝血功能的影响，减少透析后穿刺点出血。在保证血液透析结束时WBPTT或ACT延长为基础值的140%的前提下，一般可提前30一60min结束使用肝素。
5.肝素预冲法肝素预冲法用于透析前对体外循环管路及滤器的处理，目的在于减少血液与其接触时的凝血。使用的方法为：在用生理盐水充分冲洗体外循环管路及滤器后，再用生理盐水500ml加入肝素2500U配制成的冲洗液冲洗透析器和血管通路管，并闭式循环浸泡5一15min。透析前弃去冲洗液后再连接患者血管通路。
三、并发症及其防治
（一）并发症
1.出血通常表现为穿刺周围的皮下出血或口腔黏膜的出血。严重者可出现硬脑膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。
2.过敏反应表现为荨麻疹、皮疹、哮喘、心前区紧迫感等。
3.其他血小板减少症、高脂血症、脱发、骨质疏松、瘙痒等。
（二）防治
针对每个血液透析患者定期监测血小板、血红蛋白等，一旦发现异常应立即停用肝素，并根据医嘱给予其他抗凝方法。
四、护理要点
（一）血液透析前评估
（1）出血倾向危险度分级（表6一2）。透析前应了解患者的出凝血时间，血红蛋白。通过体检评估皮肤黏膜的出血情况，包括对眼底、痰液、大便、前一次透析穿刺部位的观察，女患者还应了解月经情况。对前一次血液透析使用肝素的抗凝情况进行分析。既往有无消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。如果患者最近有出血现象或手术、外伤史，应通知医师并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂。
（2）加强查对，保证用药的准确性，防止因肝素过量引起出血或剂量不足引起的血液凝固。
（二）血液透析中的观察和护理
（1）观察生命体征，预防出血发生。
1）透析治疗开始后，每小时测血压、脉搏、心率，观测内瘘穿刺处或置管处皮肤情况。
2）保持透析通路和体外循环管路、透析器连接正确稳固，管路无扭曲。
3）发现患者生命体征改变、有新的出血倾向时，应立即停用肝素，并加用鱼精蛋白中和肝素，鱼精蛋白与肝素的比例为1：1。也可改为其他方式抗凝。
（2）保持肝素泵有效持续输入速度，动态观察抗凝效果，避免管路、透析器的凝血。
（3）严密观察透析管路及透析器内血液的颜色变化，观察透析管路的动静脉滤网以及透析器的凝血隋况。如果循环管路中、透析器帽端处出现小凝块，均提示肝素用量不足，应通知医师，并遵医嘱追加肝素。
（4）每15一30min观察透析机上的动脉压、静脉压以及跨膜压的变化。突然出现动脉压、静脉压及跨膜压下降，而又非血流量不佳等原因引起，通常提示血液管路及透析器严重凝血，需立即更换管路、透析器或回血，并且查找原因。一旦静脉壶下有血凝块应严防凝块回输入体内。透析器两端的压力变化可提示血凝块堵塞的部位及有无凝血倾向，如动脉压高通常提示堵塞出现在增加压力的前方（即血泵前），如静脉压及跨膜压高则提示堵塞出现在增加压力的后方（即血泵后）。
（5）血液透析过程中，应保证患者的血流量为200一300ml/min，体外循环正常持续，一旦患者的血流量不足（管路有抽吸现象），应及时处理，以防止管路凝血。
（6）根据需要选择是否在透析结束前15一60min停止供给肝素。
（三）血液透析后护理
回血后要评估并记录透析器及管路凝血程度，在透析器重复使用时，观察清洗后的透析器堵塞情况和测定血室容积以帮助判定肝素剂量是否合适，以便下次血液透析时调整肝素用量。
（四）肝素抗凝后的宣传教育
由于肝素具有反跳作用以及个体对肝素的敏感差异，透析结束后仍然会有凝血的障碍。应告诉患者避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤而出血，教会患者正确及时止血方法，若不慎外伤，出血量大，应立刻到医院就诊。血液透析后创伤性的检查和治疗应在4一6h后进行，如肌肉注射后易引起臀部血肿，注射后局部应增加压迫时间；患者行拔牙术，一般需在透析后一天进行。告诉患者避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，不用力解大便，以防止引起消化道出血。观察穿刺处有否出血现象，内瘘穿刺处出血不止时，可局部压迫止血。
（娄景秋杨文）
（第三节）低分子量肝素抗凝技术的应用及护理
低分子量肝素是标准肝素降解分离后得到的，分子量为4000一6000Da。主要通过抗Xa活性而达到抗凝作用，而抗凝血酶活性较弱，血小板减少少见，凝血时间延长不显著，故减少了使用后的出血并发症发生，适用于中、高危出血倾向的患者血液净化时的抗凝需要。其与标准肝素的作用比较见表6一3。低分子量肝素半衰期约为标准肝素的2倍，生物利用度达98%，皮下注射吸收90%，3一4h达峰值血浓度，主要经肾脏排泄，肾衰竭时半衰期延长而不易被血液透析清除。临床常用的低分子量肝素包括依诺肝素、那屈肝素、达肝素等，它们之间功能差别主要是抗Xa/IIa比值不同。当平均分子量减少时，抗因子Xa和抗因子na的比值是增加的，即引起出血的可能风险是降低的，因此从临床上考虑抗因子Xa和抗因子Ha的比值越大越好。具体见表6一4。不同肝素应用剂量见表6一5。低分子肝素过量出血也可用鱼精蛋白中和，但中和不充分。
使用方法较复杂方便，一般不需要在血液透析中追加剂量。
由于使用方便、出血并发症少以及患者对透析后高品质生存质量的要求，目前血液净化治疗领域中低分子量肝素的应用范围越来越广，血液净化专业护士针对低分子量肝素应用所形成的护理要点也越来越规范。
（一）使用前的查对与准备
（1）询问患者有无过敏史、出血史，严格执行查对制度。
（2）按标准程序对管路和滤器用生理盐水进行预冲，充分排气后使用肝素预冲法处理体外循环管路及透析器，引血时排空预冲液。
（3）按使用要求正确稀释低分子量肝素。
（二）使用与观察
（1）经仔细查对后遵医嘱于开始透析时一次性将所需剂量从静脉端注入体内。
（2）透析治疗过程中，每30min监测动、静脉压力，跨膜压，管路情况并记录，特别是剂量减半的患者可根据具体情况选择在治疗间期用生理盐水冲洗体外循环管路和滤器，以及时发现凝血现象并及时处理。
（3）定期监测血小板计数、抗Xa因子活性，适时调整，必要时改变抗凝方式。
（4）对原有出血可能的危重患者，应用低分子量肝素也可能引起出血，在应用低分子量肝素过程中要监测ACT，如有出血，应立即处理，或暂停透析，并使用拮抗剂。
（三）透析后的教育
对使用低分子量肝素抗凝的透析患者，亦应做好透析后宣传教育，也要注意观察有无抗凝后继发出血，指导患者透析结束后正确按压穿刺点，生命体征平稳方可离开透析中心，严防并发症发生。同时，嘱患者如出现任何出血现象或不适（如头痛、视物模糊、肢体活动障碍、口角歪斜等），均应立即与医师取得联系并积极治疗。
（娄景秋贾翠梅）
（第四节）无抗凝剂透析技术的应用及护理
在血液透析过程中，也有一部分患者因各种原因不宜使用现有抗凝剂，需采用无抗凝剂治疗，通常又称为无肝素透析。该方法在应用中，只要监测及处理及时，可使应用无抗凝透析患者进行3一4h的透析，透析器完全凝血的发生率约为5%，出血的危险也远低于高危患者应用肝素抗凝的透析治疗。
一、应用指征
（1）有活动性出血的患者，包括心包炎、颅内出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等。
（2）凝血系统疾病有凝血功能障碍的患者。
（3）应用肝素有禁忌证者，如肝素过敏、显著血小板减少等。
二、方法与护理
（一）方法
（1）透析器及管路冲洗好后，根据病情选择不用或应用肝素盐水预冲透析器及管路，闭路循环20一30min。
（2）应用肝素循环的透析器及管路，在透析前用生理盐水将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉，以免肝素进入患者体内。
（3）血流量应保持在250一300ml/min，透析过程中每15一30min用100一200ml生理盐水快速冲洗透析器及管路一次。
（二）护理
（1）治疗前加强与患者和家属沟通，让患者和家属了解无抗凝透析的必要性和可能所致的凝血，最好选择一次性使用透析器。
（2）根据患者病情尽可能将血流量维持在250一300ml/min。护士操作要熟练，要保证体外循环血泵安全有效持续运转，严防血泵停止转动。
（3）定期冲洗管路。冲洗时应关闭管路动脉端口，用预先连接好的生理盐水冲洗管路及透析器，冲洗时观察透析器及管路有无血凝块，严防血凝块进入患者体内。冲洗频率可按需要增减。因冲洗而进入体外循环血管通路内的液体量应通过增加等量的超滤来加以清除，以维持治疗时的液体平衡，避免患者血容量的增加而加重其心脏负担。
（4）密切观察透析器及管路中血液颜色有无变化，及时发现血凝的早期迹象，及时处理。保证循环血管通路的畅通。
（5）透析过程中避免输血及其他高渗液体以免增加凝血风险。
（6）加强护理，勤巡视，适当调整护理人员比例，必要时专人守护。
（于选卿何艳）
（第五节）局部枸橡酸钠抗凝技术和护理
血液透析过程中，在体外循环动脉端输入枸橼酸盐，结合血中的钙离子，然后根据患者的需要在静脉端输入钙剂以补充血循环中钙离子。这种抗凝方法称为枸橼酸盐局部抗凝。主要用于有活动性出血及高危出血倾向的急慢性肾衰患者。枸橼酸盐局部抗凝效果肯定，但需要间断监测动脉血凝血时间和血浆总钙水平，根据血浆总钙水平调整钙剂输入速度，保持血钙在正常水平。并要注意患者的动态血钙水平监测，预防并发症如低钙或高钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒的发生。患者合并以下情况的，不宜选择枸橼酸钠抗凝：
（1）合并严重肝功能障碍。
（2）低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）或组织灌注不足。
（3）代谢性碱中毒。
（4）高钠血症。
（娄景秋王建萍）
（第六节）其他抗凝技术和护理
临床上也曾有其他抗凝剂如阿加曲班、前列腺素、水蛵素、丝氨酸蛋白酶抑制剂和其他抗血小板药物抗凝剂的应用，但因其各种不良反应原因已不再普及。也有报道已成功地将生物活性肝素包被于体外循环装置上，并开发出不形成血栓的膜材料，但尚未开展临床验证。
（娄景秋）
