在血液透析治疗中各种电解质及pH的改变，特别是钾离子、钙离子的浓度变化直接影响心肌收缩力。钙离子参与心肌兴奋一收缩偶联过程，心肌细胞膜上钙离子通透性增强时，钾离子通透性减弱，心肌兴奋增高，心肌收缩力加强心率加快，反之心率减缓。
血液透析开始时血液的引出及大量超滤后，循环血量的减少所产生的血流动力学的改变增加了心脏的负担，更加重了原有心脏疾病的心肌缺血症状，血容量的降低刺激交感神经兴奋，释放肾上腺素、去甲肾上腺素，产生儿茶酚胺的增加，刺激心肌细胞膜上的（受体使心肌兴奋性增强，收缩力增加，心搏加快，多种关联因素均可诱发心律异常。
透析患者由于高龄、糖尿病肾病及脂肪代谢的紊乱，使心血管合并症发病率高。在透析患者死因中，心血管疾病占第一位，应引起高度重视。在血液透析治疗中患者出现心律异常时应及时通报医师，及时按医嘱处理。
2.处理措施
（1）观察患者心率/心律变化情况，对病情严重者协助医生做心电图，必要时进行心电监测。
（2）严格执行医嘱设定血液流量及除水量，并根据病情随时调整。
（3）遵医嘱给予患者吸氧，及时准确使用药物，如硝酸甘油、丹参制剂、毛花苷C、普萘洛尔等。
3.预防措施
（1）充分透析清除毒素，避免由于代谢产物的积蓄造成心肌的损害。
（2）避免除水过多、过快造成的冠状动脉血流减少致使心肌缺血。
（3）尽量减少血流动力学对患者心脏的影响，如减慢血液流量150一180ml/min，使用小面积透析器，延长透析时间或改为腹膜透析。
（4）合理控制血压。
（5）改善贫血，应维持红细胞压积在35一54。
（6）防止透析治疗中低氧血症的发生，使用生物相容性好的透析器与适当吸氧。
（7）加强饮食指导防止钾过多的摄入。
三、对患者失衡综合征的观察与处理
1.发生原因肾衰竭患者代谢产物及电解质在体内大量积蓄，如钾、钠、氯、尿素氮、肌酐、肌酸等在血液中浓度很高，使血浆渗透压增高。由于血液透析治疗，短时间内代谢产物急被清除，导致浓度的迅速降低，血浆渗透压也随之降低。由于血一脑屏障，脑脊液中毒素的清除速度较血液慢，形成了渗透压差，使血液中的水分进入颅内而发生脑水肿。患者出现头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、痉挛，严重者可出现意识障碍，称为失衡综合征。
2.护理措施与预防
（1）失衡综合征多见于尚未适应透析治疗的患者。为了避免失衡综合征的发生，对初次接受血液透析治疗的患者一般采用低效透析方法，包括减慢血流速度，应用面积小的透析器，短时间及每日连续透析的方法进行诱导。
（2）提高透析液中的钠浓度，可在治疗结束前1h给予50%葡萄糖注射液20一40ml静脉注射，提高患者血浆晶体渗透压，使患者能够适应透析治疗后再逐渐纳入常规透析。
（3）发生失衡综合征时遵医嘱给予降颅压等对症处理。
四、对患者免疫反应与过敏反应的观察与处理
1.发生原因当血液与透析膜接触时，某些膜表面上的游离羟基激活补体，产生补体片段这些致敏毒素在迅速返回体内时引发过敏反应。组胺的释放刺激皮肤瘙痒，细胞激肽的产生刺激体温升高，前列腺素使末梢血管扩张血压降低，同时对白细胞有异化作用，使白细胞沉积在肺静脉毛细血管床，不仅使肺血管内血液淤滞，而且血小板释放的血栓素使肺血管收缩形成肺动脉高压，影响肺泡扩张造成低氧血症。
在透析液被细菌污染情况下，内毒素可透过透析膜进入血液与蛋白结合，刺激单核细胞释放白介素、肿瘤坏死因子、细胞激肽等炎症物质，引起患者瘙痒、发热、哮喘、休克等。
过敏反应的发生与透析器及血液回路的生物相容性（如原材料、质量、消毒方式）及操作方法密切相关，亦与治疗中用药、输血、输蛋白等诸多因素有关，并且还与患者本身是否是过敏体质及个体耐受性有关（如透析器首次使用综合征）。血液透析中过敏反应常常发生在治疗开始和用药、输血后，发现患者出现瘙痒、皮疼，应引起注意，特别是在治疗之初患者出现胸闷、呼吸困难应立即报告医师并做好抢救准备。
2.护理措施
（1）吸氧。
（2）抗过敏药物的应用如地塞米松5mg静脉注射。
（3）对症治疗的配合。
（4）回血。
五、对患者肌肉痉挛的观察与处理
1.发生原因血液透析治疗中超滤过多，使血容量降低血压下降。毛细血管收缩以补充血容量，使末梢微循环灌注量不足，组织缺氧。透析中钠的清除及使用低钠、低钙透析液，使电解质发生改变。酸碱平衡失调、长期透析患者卡尼汀（肉毒碱）丢失，均可使患者在治疗中出现肌肉痉挛。一般多以下肢发生的频率高，也有发生在腹部及上肢。
2.护理措施
（1）通常处理方法以血压变化决定，血压低以补液（如生理盐水100一200ml静脉注射），提高血浆晶体渗透压（如静脉给予高渗糖、高渗盐等）为主；血压无变化时以补充钙制剂（如静脉给予10%葡萄糖酸钙）为主。
（2）长期透析患者应补充卡尼汀（如静脉给予雷卡）。
（3）给予局部热敷或按摩。
3.预防措施
（1）确认干体重的设定值是否正确，透析超滤量是否适当。
（2）透析液中的钠浓度与钙浓度设置是否合理。
（3）透析患者均存在不同程度的钙磷代谢异常，日常观察患者纠正钙、磷代谢异常的疗效，及时与医师通报非常必要。
六、对惠者体温异常的观察与处理
1.发生原因通常在透析治疗时患者体温无明显变化。但是血液透析患者本身存在中性粒细胞功能低下，淋巴细胞不仅功能低且数量少，使得透析患者细胞免疫与体液免疫均功能低下；常有患者自身存在感染，在透析治疗中发生体温升高的情况，多表现为寒战、高热。
体温升高还与透析相关因素有关：（1）直接因素，如透析器与血液回路在连接操作中被污染。（2）间接因素，如透析液有污染使内毒素过膜等引起血行的污染；在治疗中输血或血浆制剂等。另外，透析治疗中患者体温降低，往往由超滤量过多、循环末梢血管收缩及机温过低引起。
2.护理措施
（1）严格执行无菌操作原则，阻断感染途径，特别是连接透析器及回路、皮肤消毒等各个环节。
（2）严格执行操作规范，如机器消毒和酸洗，防止污染与交叉感染。
（3）患者自身合并感染者要遵医嘱应用抗生素。
（4）物理降温或药物降温等对症处理。
（5）对于体温降低在处理上可适当提高机器温度，纠正血容量不足，给予适当的热水袋及保暖处理。
（梅秀华王颂）
（第三节）血液透析急性并发症的防治及护理
血液透析并发症根据其发生的时间分为急性并发症和远期并发症。前者是指并发症发生在透析过程中，发生快，病情重，需立即治疗；后者是指并发症发生在透析相当长一段时间后，起病缓慢，但病情重危害大，需加强预防。
血液透析过程中或在血液透析结束后数小时内发生的与透析治疗本身有关的并发症称之为血液透析急性并发症或即刻并发症。
（一）低血压
低血压是血液透析过程中常见的急性并发症之一，发生率25%一50%。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分等。有症状的低血压也是透析患者提早结束透析的主要原因，所以应尽量避免。
1.透析相关的低血压
（1）有效血容量减少。最为常见。其中发生于透析开始后1h内的血压下降称透析早期低血压，主要原因是体外循环血流量增加，血管的收缩反应低下，引起有效血容量不足所致，多见于年老体弱、心血管不稳定的透析诱导期患者。透析中、晚期低血压，多见于超滤过多（低于干体重），过快（大于毛细血管再充盈率）。当溶质清除过快时，血浆渗透压迅速下降，驱使水分向组织间和细胞内转移，也可导致有效血容量减少发生低血压。
（2）醋酸盐透析液不耐受。患者可因血管扩张，外周阻力降低而导致心输出量下降，引起低血压。
（3）透析膜生物相容性较差。可产生一系列扩血管炎性因子，诱发低血压。
（4）致热原反应等。
2.患者自身因素相关的低血压
（1）自主神经功能紊乱。多为压力感受器反射弧缺陷，导致心血管的代偿机制障碍，血压不稳定。
（2）内分泌性因素。如心钠素、前列腺素代谢失衡及激素功能障碍。
（3）使用降压药物。如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），特别是透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引发的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后体位性低血压。
（4）尿毒症所致的心肌疾病、心包炎、心功能不全、心律不齐等。
（5）严重感染、重度贫血、低蛋白血症、严重创伤、出血、剧痛等。
3.临床表现少部分患者发生低血压时无任何症状，但大多数患者有自觉症状，打哈欠、便意感、背后酸痛等往往是发生低血压前的先兆症状，需细心观察并及早处理。低血压典型症状是恶心、呕吐、冷汗、肌肉痉挛等，重者常表现为呼吸困难、面色苍白、头晕、焦虑、黑矇、心率加快、一过性意识丧失甚至昏迷。因此，在整个透析过程中，需常规监测血压。
4.处理透析患者发生低血压时应迅速将患者平卧，头低位，同时减少血泵流速，调低超滤并立即快速静滴生理盐水100一200ml，多数患者可缓解。必要时可给予高渗葡萄糖液、血浆和白蛋白，以提高血浆渗透压。上述处理后仍不好转，应立即使用升压药物，并应积极寻找有无其他诱发原因，以便采取相应的抢救措施。
5.预防对于首次透析患者要解除思想顾虑和惧怕心理，主张诱导透析。伴有严重贫血患者（Hb<50//L），透析前开始输血，管路要预冲盐水。出现严重低蛋白血症者，可输入血浆、白蛋白和其他胶体液以维持其血浆渗透压。在透析方案上应尽量使用生物相容性好的透析膜，主张碳酸氢盐透析。超滤量应控制在患者体重的5%以内。反复出现透析性低血压患者考虑改变透析方式为可调钠透析，序贯透析或血液滤过。同时注意透析前停服降压药物，改在透析后服用。积极处理患者心血管并发症和感染。口服选择性的%受体激动剂盐酸米多君（midodrine）可以减少透析过程中低血压的发生。
（二）失衡综合征
失衡综合征指在透析中、后期或结束后不久出现的与透析有关的以神经系统症状为主的一组综合征，发生率3.4%一20.0%。易发生于最初几次透析和使用大面积高效透析器时。
1.原因
（1）血脑屏障学说。大多数学者认为其与脑水肿有关。透析过程中脑组织及脑脊液中尿素氮和肌酐等物质浓度下降较慢，血浆渗透压相对于脑细胞而言呈低渗状态，水从外周转入脑细胞中，引起脑水肿。
（2）低氧血症致脑缺氧。
（3）弥散学说。透析时酸中毒纠正过快，而CO2，HCO3一的弥散速度不同而使脑脊液的pH下降，导致脑脊液及脑组织反常性酸中毒等。
2.临床表现早期表现为恶心、呕吐、不安及头痛等，进一步发展为定向力障碍、嗜睡等。严重者表现为抽搐、精神失常、惊厥、扑翼样震颤、癫痫样发作、木僵、昏迷，甚至死亡。
3.处理轻者予吸氧，静脉注射高渗溶液，可酌情予镇静剂，缩短透析治疗时间。症状严重者则应立即终止透析，静滴20%甘露醇并根据病情采取必要的抢救措施。
4.预防吸氧有助于预防所有透析患者的失衡综合征发生。对尿毒症毒素严重患者，应采取诱导透析，并可改变血液净化方法如血液滤过，可调钠透析或序贯透析。必要时透析前使用苯妥英钠。
（三）肌肉痉挛
在透析治疗中，肌肉痛性痉挛发生率约20%，并常与低血压有关，但极少数患者肌肉痉挛时，先前无低血压倾向。
1.原因迄今原因不十分清楚。可能与低钠、低钙、迅速脱水或脱水过多引起细胞外液容量下降和渗透压下降以及使用低钠透析液有关。可能血浆钠浓度的急性下降导致血管收缩，肌肉痉挛。
2.临床表现肌肉痛性痉挛多发生在透析的中后期，尤以老年人多见。肌肉痉挛性疼痛为主，好发于下肢如足部、腓肠肌，少数以腹部表现突出。一般持续约10分钟，患者焦虑难忍。
3.处理可采取降低超滤速度，输入生理盐水100一200ml或10%氯化钠10一20ml或用高渗糖水可使症状缓解。
4.预防对高危人群，应采用高钠透析液透析。对经常发生痉挛者应重新考虑调整干体重，减少超滤率。采取碳酸氢盐透析，或改变透析方式如序贯透析，血滤也有助于减少肌肉痛性痉挛。
（四）心律失常
发生率约50%，是猝死的主要原因之一。
1.病因导致透析中心律失常主要病因仍是电解质异常或酸碱平衡紊乱，如高血钾、低血钾、低碳酸血症等，透析前服用降压药物，尤其是透析患者因纠正心力衰竭常服用洋地黄制剂，在同时伴发低钾的时候最易引起心律失常。ACEI的服用可引起高钾血症而致心律失常。患者并发的心肌病变、冠心病、心力衰竭、心包炎、严重贫血等也易诱发心律失常。
2.临床表现临床上可出现各种类型的心律失常，以心房扑动、心房颤动最为常见，室性心律失常以频发室性期前收缩为主，严重者可有心室颤动。临床症状常无特异性，可伴心悸、头晕、黑矇、晕厥，严重时可发生阿一斯综合征甚至猝死。
3.处理应根据不同病因和心律失常类型给予相应处理，但需注意药物在透析患者体内的潴留和毒性作用。应及时请心血管专家协助治疗。预防上，从病因入手，纠正电解质和酸碱平衡紊乱等。对顽固性反复发作，尤其合并有严重器质性心脏病患者应改为腹膜透析。
（五）透析器反应
由于使用新透析器而产生的一组症候群。临床上分为两型：A型（即刻过敏反应）和B型（非特异性胸背痛）。
1.A型较少见。
（1）病因。可能与环氧乙烷诱发IgE介导的免疫反应有关。新近报道服用ACEI的患者，使用PAN膜透析时也可发生。
（2）临床表现。常发生在透析开始的5一30min内，包括呼吸困难、焦虑不安、荨麻疹、皮肤瘙痒、流涕、腹部痉挛、血管性水肿等。
（3）处理。轻者不必处理，症状可随透析逐渐消失。重者应立即停止血液透析，夹住透析管路，把血液和透析器丢弃，并积极对症处理，包括吸氧、用肾上腺素、抗组胺药和激素。透析前应充分冲洗透析器，以清除残余的有毒物。若反应严重，避免使用同样膜材料和消毒方法的透析器。
2.B型最常见。
（1）病因。可能与膜的生物相容性有关。
（2）临床表现。一般在透析开始的前1h出现，主要表现为胸痛伴或不伴背痛，少数伴有不同程度的恶心、皮肤瘙痒和难以表达的不适感。
（3）处理。多数症状并不严重，可自行缓解。可吸氧、使用抗组胺和止痛药，无须终止透析。复用透析器或使用生物相容性更好的透析器可减少发生。
（六）空气栓塞
