（第一节）血液透析基本原理
血液透析治疗是指血液经由半透膜（人工肾），利用弥散、对流等原理清除血液中的溶质与水分，并向体内补充溶质的方法，以达到清除体内代谢废物或毒物，纠正水、电解质与酸碱失衡的目的。血液透析治疗的基本原理有弥散（diffusion）、超滤（ultrafiltration）及吸附（adsorption）等。
一、弥散
（一）基本概念
溶质依靠浓度梯度从浓度高的部位向浓度低的部位自由扩散的跨膜转运方式叫做弥散。溶质的弥散作用乃遵循Fick定律，在人体常温下主要与溶质分子量大小呈负相关。在血液净化治疗中，溶质的弥散量主要取决于溶质浓度梯度、分子量大小及透析膜的有效弥散面积。
（二）影响弥散清除效率的因素
1.溶质的浓度梯度弥散是溶质分子的随机跨膜运动，而溶质的跨膜转运速率取决于溶质与两侧膜壁的碰撞频率。碰撞频率与膜两侧溶质的相对浓度密切相关。膜两侧溶液中的特定溶质浓度梯度越大，该溶质从高浓度的溶液侧到低浓度溶液侧的净转运速率也越快，其弥散清除效率就越高。
2.溶质的相对分子质量由Fick弥散系数决定了溶液中的分子转运速率与分子量呈负相关。因此，溶质的分子量越大，其跨膜转运速率以及与膜壁的碰撞频率越低。
3.膜的阻力膜的阻力包括膜两侧液体滞留层所造成的阻力与膜本身的阻力。透析器膜的厚度、结构、孔径及面积的大小和膜所带的电荷等决定膜的阻力。膜的结构如孔道的弯曲程度、彼此间有无交通影响膜的阻力。受膜电荷和膜的亲水性、疏水性影响，膜上吸附的蛋白质可影响中、大分子清除效率。
4.透析器效率（1）衡量透析器效率的指标称为透析率（dialysance），反映了在一定的血液流速条件下，透析器清除溶质的量（mmol/min或mg/min）。但在临床实践中，我们常用透析器的溶质清除率来代替透析率以比较各种透析器的效能。与透析率的概念有所不同，清除率定义为超滤为零时，单位时间内自血液清除的某种溶质量除以透析器入口处的该溶质的血浓度，并以容量速率（ml/min）表示。（2）透析器的膜面积影响单位时间内溶质的清除率，尤其是小分子物质的清除率。目前通过检测透析器总的纤维束体积（TCV）来反映其残留的有效透析面积，其测定值也是判断透析器是否重复使用的先决条件。当TCV<80%原血容量时，认为透析器不适宜复用。（3）透析膜的超滤系数（Kuf）、透析器的尿素转运面积系数（masstransferureacoefficient，KoA）等也直接影响弥散清除效率。
5.血液与透析液流速普遍认为，高血液流速和透析液流速有利于溶质的跨膜转运（即溶质的弥散、对流清除）。根据流体力学原理，当血液与透析液低流速时，易在膜表面上产生滞留液体层从而增加膜厚度和降低膜表面的有效浓度梯度，故而能阻碍溶质分子的跨膜清除。因此，增加血液与透析液流速可最大限度地保持溶质的浓度梯度差，降低滞留液体层的厚度，减少膜的阻力。其中，血液流速对溶质、水清除的影响比透析液流速更加明显。一般情况下，透析液流速应为血液流速的两倍，最有利于溶质的弥散清除。目前，国内普遍采用的血液流速在200一300ml/min，透析液流速为500ml/min。
二、超滤
（一）基本概念
溶质通过跨膜转运的第二种机制是超滤，是指水分在静水压和渗透压的驱动下发生的跨膜转运，发生超滤时，溶于水中的溶质将受牵带作用随水一起清除，形成对流过程。反映溶质在超滤时被滤过膜清除的指标是膜的筛选系数（sieving coefficient，SC），即超滤液中某溶质的浓度除以血液中的浓度。因此，利用对流清除溶质的效果主要由两个因素决定，即超滤率和膜对此溶质的SC，并遵循Starling定律。
（二）影响超滤清除效率的因素
1.跨膜压（trans一membrane pressure，TMP）透析器内血液间隙与透析液间隙的液体平均压力之差为跨膜压。跨膜压为超滤的主要动力，水在压力差作用下的跨膜移动称为超滤。目前，临床所用的透析器能承受的TMP一般在400一600mmHg。透析膜两侧的静水压决定超滤的速度，透析膜对水的通透性大小取决于孔径和厚度，常用超滤系数（Kuf）来表示。需要注意，商家标明的Kuf值是体外实验数据，在体内实际值往往低于实验值的5%一30%。
2.渗透压渗透压由透析膜两侧溶液中溶质的颗粒数多少决定，水分向溶质颗粒数多的一侧流动，同时也牵带溶质跨膜移动。随水分移动后膜两侧的溶质浓度相等时，渗透超滤也停止。因此渗透超滤的作用通常是暂时性的，相对于液体压力，其对超滤的影响很小。
3.膜的特性注意每批生产的膜性质不尽相同，此外温度、湿度均影响超滤性质。
4.血液成分血浆蛋白浓度、血细胞压积以及血液黏滞度都对超滤率有影响。
5.液体动力学在血液流经透析器时，膜表面的切变力或浓度梯度的变化对超滤产生影响。
6.温度在高通量血液透析或血液滤过时，温度与超滤率呈直线关系。
三、吸附
通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物，如（微球蛋白（（MG）、补体、内毒素等]以达到膜的吸附清除作用。必须指出的是，在透析治疗中，迄今所有透析膜的吸附清除作用是非特异性的，且十分有限，一些研究证实（如AN69）仅为对流清除量的15%一17%即达到饱和状态，膜吸附蛋白质后可使溶质的对流清除率降低。因此理论上，吸附作用越强的膜不宜再复用。由于这类滤器价格相对昂贵，目前还不能常规作为尿毒症患者的长期治疗方法。
（梅秀华）
（第二节）血液透析常见种类
血液透析（HD）是慢性肾衰竭患者的主要治疗手段之一。虽然近十年，透析设备的不断更新和新的透析方式不断出现及应用于临床，血液透析基本治疗模式仍可根据透析膜的超滤系数（Kuf）指标大体上分为两大类：低通量血液透析和高通量血液透析。
一、低通量血液透析
使用的透析膜进行血液透析，可称为低通量血液透析，低通量膜的共同特点是以弥散清除小分子物质为主。
（一）标准的血液透析
也称传统血液透析，仍是目前临床上使用最普遍的一种透析方式。其基本要求如下。
1.透析器透析膜Kuf）15ml/，膜面积通常为1.2一1.5m2。
2.血液流速血液流速多取干体重（kg）的4倍数值，通常为200一300ml/min，成年透析患者应>180ml/min。
3.透析液一般采用碳酸氢盐透析液，其流速为血液流速的2倍，通常是500ml/min。
4.透析时间根据残余肾功能（K确定。K（<2.5ml/min，每周透析3次，每次4h）Kru2.5ml/min，每周2次，每次4h。
标准血液透析治疗方式是以弥散清除小分子溶质或毒素为主的一种传统透析模式，是大多透析患者赖以生存的主要肾脏替代疗法。在临床实际应用中，标准血液透析又分为诱导期透析和维持性透析两个阶段。诱导期透析是指尿毒症患者最初接受透析治疗的一段时间，目的是使从未接受透析的尿毒症患者过渡到平稳的透析阶段，以期减少急性透析并发症，使患者顺利进入标准维持性血液透析阶段。诱导期透析原则是：（1）循序渐进，开始可选膜面积为1.0一1.2m2的透析器。（2）血液流速以150一180ml/min为宜，透析液流速可不变或相应减少。（3）透析治疗时间为2一5h。（4）为弥补单次透析剂量的不足，在诱导透析阶段应以增加透析频率为首选，每周不低于3次，可隔日1次甚至每日短时日间透析。（5）控制超滤，成人总量控制在800ml以内。
（二）高效血液透析（highefficiencyhemodialysis）
所谓高效血液透析方式在国外完全是针对一部分体形硕大的透析患者而开发并用于临床的，在这部分透析患者中因其尿素氮分布容积增大，若仍采用标准血液透析治疗，K、t相对不变，必导致Kt/V下降，透析不充分。为了提高血液透析的效率，选用大表面积（>1.5m2）的透析器，同时提高血液流速（>300ml/min）和透析液流速（>700ml/min），以达到小分子尿素氮（BUN）被充分清除（>200ml/min）的目的。在实施高效血液透析时需注意以下几点。
1.透析器通常采用膜面积1.5m2和尿素转运面积系数（masstransferureacoeffi一cient，KoA）>600ml/min的透析器。其中KoA实际上是指膜的尿素氮清除率（Ko）与膜表面积（A）相乘的值，理论上，透析器使用表面积越大者，膜的尿素氮清除效果越好。研究证实，当膜表面积<0.8m2的透析器，在血液流速由200ml/min增加到500ml/min，则尿素氮清除率则只增加50ml/min。但表面积>1.5m2的透析器，在血液流速由200ml/min增加到500ml/min，则尿素氮清除率可增加150ml/min，相差3倍。同样的，如果加快透析液流速，由500ml/min增快到1000ml/min，在表面积<0.8m2的透析器，其尿毒清除率只增加10%；相反的表面积>1.5m2的透析器，其尿毒清除率则可增加到15%。
2.高血液流速血液流速较透析液流速对尿素氮的清除影响大，增快血液流速较增快透析液流速所获的清除效率更高。国外报道，高效血液透析要求其血液流速须至少>300ml/min以上，但国内由于担心加重透析患者的心血管不稳定性，而很少达到。事实上，成人动静脉血管的血液流速每分钟会有500一1000ml，因此血液流速增加到300ml/min以上，应不至于产生心脏的负荷。高血液流速依赖良好血管通路，并依照不同流速采用较粗的针头，同时注意校正透析机血泵实际与显示流速的不同。血液流速加快，则会造成血泵之前的管路产生负压，如果有管路连接不紧密，或管路裂缝，或连接静脉输液的管路因输液完毕而放空，都容易使空气进入管路中，造成空气栓塞，使治疗发生意外。
对于治疗中感觉心脏确有不适的透析患者，应对其评估后再继续进行高效血液透析。
3.再循环率（recirculation）高血液流速的另一问题是透析治疗时的再循环率会随着升高，如此会抵消透析治疗的有效率。导致体外血流再循环率的最主要原因是透析器的血流速率大于动静脉血管的血流速率，包括动静脉血管狭窄、患者低血压或心搏出量不足、双针穿刺位置太接近（3一5cm）或反位穿针。据报道：股静脉双腔导管的再循环率（18%一38%）较颈静脉（<10%）高，但如深插到髂内静脉（插至19一24cm），则因血流量较大，再循环率（12.6%）会下降。尽管如此，加快血液流速增加的尿素氮清除率，仍远较增加的再循环率为高。
4.透析液采用碳酸氢盐透析液（35一38mm/L）进行高通量血液透析时血压较为平稳。另外适度地保持透析液中的钠离子在140一142mmol/L，电导度14.0一14.2；或是加入糖分100一200mg/dl也可以增加血液的渗透压，加速组织中水分回流血管中，避免血压下降。
5.带容量控制的透析机为保障透析治疗的安全应使用能精确估计超滤率的容量控制型的透析机。
6.透析时间大多数透析时间2.5一3.0h，每周3次。由于透析时间的长短直接影响着透析患者存活率，采用短时高效透析时，透析时间一定要绝对保证，并注意补足因透析治疗期间血压下降、呕吐、抽筋等处理所耗费的时间，以保证充分的透析治疗剂量。
二、高通量血液透析
凡使用透析膜Kuf>20ml/（h一mmHg）的血液透析方式，称为高通量血液透析（highflux hemodialysis，HFD）。
