1990年Dressel开始进行激光除脂的研究，1992年Apfelberg报道激光辅助吸脂术。其原理是将激光束置入吸引管内腔，激光可将吸入的脂肪组织切断并凝固脂肪组织的滋养血管起到止血的作用。1994年FDA通过5名医师对51名受术者进行激光辅助吸脂的双盲实验表明，激光辅助吸脂与单纯的脂肪抽吸在吸脂量、出血量、术后恢复程度等方面没有显著差异。由于激光还需要额外设备，费用高，操作不便，因此该项技术未得到公认与推广，有待进一步的研究。
四、外科手术减肥的评价与注意事项
（一）外科手术减肥的评价
1外科手术减肥开辟了减肥的新思路
我们知道，肥胖是多因素引起的疾病，一些中枢系统发生的病变，通过饮食、运动、药物控制等不能达到理想效果，可以通过手术解决；而对于那些外在表现的肥胖症状，如肌肉疏松、脂肪堆积等通过外部手术剜肉抽脂能够对于体型进行塑造，尤其是在当今麻醉技术不断进步的情况下，对于临床肥胖病尤其是严重的肥胖病患者控制体重是一个值得继续探索的思路。
2要认识外科手术的风险
外科手术风险是一个重要的问题，但对爱美人士是一个很好的吸引。
作为创伤性操作，要把安全性放在重要地位。目前，对于外科治疗尤其是抽脂疗法，虽然可以达到良好的减肥效果，但是却因为准入门槛的降低而导致滥用，从而产生很多问题和医疗事故。选择手术治疗一定要谨慎。
3目前减重手术存在的缺点
（1）目前减肥手术技术尚不完全成熟，加上严重肥胖病患者常合并心肺功能异常，手术风险较高。
（2）大部分减重手术需要永久改变患者的消化道结构，导致生活方式的改变和恶心、呕吐、胃肠出血、吻合口瘘、肠梗阻、贫血、营养不良及电解质紊乱等并发症。
（3）手术成本较大，患者经济负担较重。
因此，建议选择手术治疗的患者注意加强营养物质、维生素、矿物质的摄入，定期随访和体检，及时发现问题，调整治疗方案。
（二）外科手术减肥的注意事项
1患者选择要谨慎
根据2007年中国肥胖病外科治疗指南，目前以单纯脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）为选择患者的手术适应证，有以下三种情况之一者：①确认出现2型糖尿病、心血管疾病、脂代谢紊乱、脂肪肝、睡眠呼吸暂停综合征等与单纯脂肪过剩相关的代谢紊乱综合征，且预测减重治疗有效者。②腰围：女≥80厘米，男≥90厘米；血脂紊乱：**（三酰甘油）≥170毫摩/升和（或）空腹血HDL2 ch（高密度脂蛋白胆固醇）：男性<；09毫摩/升，女性<；10毫摩/升。③连续5年以上体重稳定或稳定增加，BMI≥32（应指患者正常情况下有确认记录的体重及当时的身高所计算的系数，而如怀孕后2年内等特殊情况不应作为挑选依据）；且同时具备以下4种情况：a.年龄在16～65岁。由于肥胖相关的并发症相当复杂且较为顽固，对于年龄在65岁以上者，应根据术前各项检查结果权衡手术利弊后，再决定是否手术。16岁以下青少年患者要综合考虑肥胖程度、对学习和生活的影响，以及是否有家族遗传性肥胖病史、本人意愿。b.经非手术治疗疗效不佳或不能耐受者。c.无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍。d.患者了解减肥手术术式，理解和接受手术潜在的并发症风险；理解术后生活方式、饮食习惯改变对术后恢复的重要性并有承受能力，能积极配合术后随访。可考虑行外科手术治疗。反之则不建议行手术治疗。
2术前评估要认真
（1）呼吸功能：应将动脉血气、肺功能及对仰卧位的耐受力评估等列为常规。平卧位下合并低氧和（或）高碳酸血症者，其围手术期耐受力差，应尽力纠正。
（2）循环功能：了解有无高血压、心肌缺血、肺动脉高压等病史和症状，超声心动图是判断心功能和肺动脉高压较有价值的指标。心电图漏诊率达60%。
（3）困难气道评估：术前明确诊断是否有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是保障围手术期安全的重要措施。对合并有上呼吸道解剖和病理解剖异常者，应及时请相关科室会诊处理。
术前应根据整体治疗方案，继续矫正患者不良的生活方式和饮食习惯，应有计划地进行有氧运动（骑自行车、散步等），选用高蛋白、低热量的食物（水果、低脂肪奶等），以期保障肥胖外科手术的治疗效果。肥胖外科手术患者常伴有自卑、抑郁、焦躁，以及人格障碍等心理、精神异常，应在心理精神学专家的指导下进行心理疏导，改变负性心理状态的影响，焕发积极生活方式，为安全渡过围手术期做好应有的心理准备。
术前检查包括：全面细致的体格检查，血、尿、粪常规检查，肝肾功能、电解质、血脂、糖耐量试验、T3、T4、TSH、心电图、胸部X片、肺功能、血气检查。除此之外，酌情进行上消化道钡餐、纤维内窥镜、超声心动图、心脏负荷实验检查等。
3术前用药
肥胖伴发糖尿病、手术时间长，极易发生术后感染，为此切皮30天前应给予抗生素予以预防。肥胖病患者极易诱发深部静脉血栓和肺动脉栓塞。一般于术前皮下注射未分馏的肝素5 000单位，以后2次/天，直到开始活动为止，或以依诺肝素40毫克，2次/天进行预防。其次在下肢装按气压也有助对这些伴发病的预防。尽量避免应用阿片类药物，在密切监护下使用镇静药。
4术中麻醉处理要点
（1）常规评估插管困难的指标对肥胖者缺乏理想的评估效果，应做好困难气道的充分准备。
（2）采用清醒诱导或快递诱导插管，取决于气道评估结果、麻醉者的经验和科室现有的条件。
（3）术中呼吸循环监测应确切，必要时可采用有创监测。
（4）体重增加对药代动力学的影响难以准确预计，推荐采用吸入麻醉或静吸复合麻醉。
（5）围手术期肺不张和肺顺应性下降是术中呼吸管理的重点。
5术后拔管和止痛
术后应将ICU或麻醉后监护室（PACU）监护下拔管列为常规，并做好通气辅助和支持的充分准备。
肥胖病患者的术后止痛应用阿片类药往往达不到预期效果，故应尽量避免使用；可间断静脉注射阿片类药，应切实注意特有的药动学改变，其剂量应根据理想体重而非绝对体重计算；可经硬膜外导管给予局麻药或阿片类药止痛。硬膜外注射布比卡因的止痛和保护心脏的效果可经静脉注射吗啡，有效。
6术后护理
术后按外科常规护理，同时强调要预防性使用抗生素，并进行生命体征监测，电解质平衡及糖代谢监测。术后24小时内最为关键，因在此期间可能出现严重吻合口瘘或腹腔内感染。如脉搏120次/分以上，体温上升到385℃以上，或者患者出现病态面容，需要急诊手术探查或增加其他抗生素。吞钡可能对吻合口瘘有帮助，但并不完全可靠。忽略穿孔或腹腔内感染易发生死亡。如果怀疑有吻合口瘘，尽早进行手术探查，因为手术探查比忽略穿孔更安全。
术后第1天应在ICU病房，以后可以转至外科病房。术后肺部并发症较常见，尤以原有呼吸系统疾病者，术后肺部并发症率可达33%，而无呼吸系统疾病者仅12%。术后肺功能减退至少5天。应采取预防措施，即术后应取半卧位数日；雾化吸入，尽早开始胸部体疗；夜间采用经鼻持续气道正压通气，防止气道梗阻；完全清醒后方可拔管。
术后禁食3天，术后第4天，每次30毫升半浓度要素饮食，每日3次；每小时饮水30毫升。术后第5~7天，每次30毫升全浓度要素饮食，1日3次；每小时饮水30毫升。术后1~2周全流质。术后2~6周逐渐开始正常饮食。大多数患者恢复到以前的饮食方式，但由于“饱满感”及胃排空减慢，食量明显减少。术后3个月，大多数患者食量少但饮食平衡良好。
最常见的早期并发症是伤口脓肿，特别是有糖尿病的患者，一旦发现，拆除1~2针缝线使局部引流。膈下脓肿可以穿刺引流。
7长期随访
术前要告诫患者长期随访的重要性。术后特别强调维生素的补充，如摄入不足，可导致贫血、遗忘综合征，或者其他神经病变。要密切观察糖耐量，血压及患者情绪。如果体重回升超过术后最低体重的12%，可能是由于吻合钉脱落，或吻合口扩张，或代偿性多食引起。腹痛以胆囊炎为多见，部分患者是由于吻合口溃疡引起，可用H2受体阻断剂治疗。继发性呕吐可因饮食过多或胃空肠吻合间狭窄引起，吻合口狭窄经1~2次扩张能缓解。
其他疗法与评价
除以上介绍的肥胖病的治疗方法外，还有其他的一些方法在一定程度上可加以运用。其中，心理疗法和行为疗法可靠程度较高，而另外一些减肥方式则属于不正常或者不正当的方法。
一、行为疗法
减肥行为疗法从20世纪60年代起盛行于欧美国家，被认为最适合于中等程度的肥胖者。行为疗法的推广需要时间和技能，为此日常工作十分繁忙的医生往往对此疗法敬而远之。目前减肥的行为疗法已经实现了标准化，即使非面对面治疗或通过电脑远程治疗，也有望获得一定效果。在临床实际中，关键是激发患者的治疗欲望，引导他们进入治疗状态。为此应着重观察患者对于病态及行为变化的心理反应，将教育视点放到提高患者自我呵护水平上。
1诊断到治疗的导入
（1）初诊时对身体、行为、社会心理方面做总体评价：一般来说，将肥胖视为严重问题者，多是患有糖尿病、高血压等疾病，被确定必须减肥的患者。患者来诊的目的是治疗和管理疾病，并非完全为了减肥。为此，首先必须令患者产生减肥治疗的动机。因为要改变生活习惯，本人的主动配合不可缺少。让患者理解“为什么必须减肥”“通过减肥疾病能得到什么程度的改善”，减肥虽然困难，但防止体重增加是最基本的目标。另外，将身体、医学评价并行，最好是事先掌握患者的饮食习惯及身体活动、情绪及思维方式、行为变化的准备，家庭及工作环境的大致状况。这些问题可通过填写询问表解决，并不需要太多时间。这样，事先获得全方位情报，以有利于患者接受自己的想法和感情，即能够得到理解。即使断定有必要减肥，也不要急于做指导，应采取宽容的态度倾听患者的主诉，尊重患者对治疗的期望。
（2）依据睡眠、食欲、表情等判定是否有抑郁状态：在前述的社会心理学评价中，特别应注意患者是否有抑郁状态。糖尿病患者中，女性抑郁症的患病率达28％，男性为18％，是普通人的2倍。在这种情况下，为了减肥而改变生活习惯就很困难，应优先对其进行治疗。多数患者不会在主诉中强调抑郁，为此应该从睡眠状态、食欲好坏、工作效率等方面来加以核查。
（3）了解患者的减肥经历与结果，掌握其体重的变化及对减肥的认识：简单询问患者从20岁开始的体重动态变化情况、减肥经历、结果。以及本人希望达到的体重标准，目前能够做到的减肥方法及本人无论如何都难达到的方法，由此推测出患者的知识水平、具备的行为素质，以及对减肥的认识和欲望、患者本人的主动性。减肥容易反弹，为此实施行为疗法须重视患者本人的心理准备。确定了减肥的动机和主动性后，可以向患者提供必要的情况及具体的实施办法。
2推荐具体行为改善方法与行为技能的适用性（1）首先一起仔细探讨“可能做到哪些，如何做才能实行”：当确定患者有决心减肥后，在适当的能量摄取及促进肌体活动的各种行为项目中，选择3~4个通过努力基本能够实现的项目。通过与患者面谈，向患者解释本行为至少需要30分钟，再一次让本人考虑，如果让患者本人从下表5-7中选择具体的实施计划，将会缩短时间。确认本人选择的行为项目后，确定其努力的决心，将其具体化。一般来说，患者减少进食量的计划是容易实现的，为此一定要解释清楚单纯少吃只能降低基础代谢，效果并不理想，一定要把指导患者运动和饮食疗法配合进行。
