(三)替代治疗对胰源性消化不良需要补充胰酶，国产胰酶制剂有胰酶片及多酶片，国外有Viokase、Cotazym和Pancrease，给药方法为每日4~12g，分3~6次餐前服用。最好在服药前先服抗酸剂或H2受体阻滞剂，如西咪替丁等，使酶在经胃和十二指肠时减少破坏，病情有好转可酌情减量。有糖尿病者需补充胰岛素。此外，对乳糖酶缺乏的患者可在乳制品中加入乳糖酶。
(四)止泻药
复方地芬诺酯，每次5mg，每日2~3次，口服；洛哌丁胺2~4mg，每日2~3次，口服。严重者给予鸦片酊，每次10滴，每日2~3次。
（第十三节）溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎是一种以直肠和结肠的浅表性、非特异性炎症病变为主的肠道疾病，主要累及直肠和乙状结肠，也可侵及其他部分结肠或全部结肠。本病病程漫长，病情轻重不一，常反复发作。本病以20~40岁年龄者多见，男女发病率差别不明显。
主诉
患者的临床症状多以慢性黏液脓血便、腹痛、腹泻或里急后重为主，部分患者可伴有肠道外疾病表现，如肝损害、关节炎、皮肤损害、心肌病变、口腔溃疡、虹膜睫状体炎及内分泌病等。
诊断
(一)临床表现
1.腹泻为主要的症状，也是常见的首发症状，常反复发作或持续不愈，轻者每日2~5次，重者20~30次，粪便性状个体差异极大，软便，稀糊状或纯黏液便，但黏液脓血便多见，有的表现为痢疾样脓血便。常见晨间腹泻及餐后腹泻，个别患者早期呈腹泻与便秘交替。
2.腹痛腹泻严重者多伴腹痛，腹泻后疼痛减轻。疼痛以胀痛、绞痛为主，较为固定，多局限在左下腹或左腰腹部，持续隐痛者也不少见，轻型可无腹痛。
3.便血是本病的主要症状之一，轻者血混在便中，附于表面，重者为鲜血便，出血量大可致休克。
4.里急后重是直肠炎的主要症状，本病常见。
5.消化不良为非特异性症状，主要有畏食、上腹部饱胀感、恶心、呕吐、嗳气等。
(二)辅助检查
1.钡剂检查
(1)结肠黏膜粗糙、紊乱或见细颗粒样变化。
(2)结肠袋消失或变浅，结肠缩短、僵直，甚至呈管状外观。
(3)充盈缺损，假息肉形成，少数病例因肠壁纤维化及息肉增生，可致肠腔变窄。
(4)肠壁边缘呈小锯齿状突出的钡影及铁轨样皱襞像。
(5)由于微小溃疡及糜烂而附着钡剂，气钡双重造影显示如雪花样。
(6)直肠后间隙增大达2cm以上，表示直肠与直肠后组织有严重炎症。
2.内镜检查结肠镜检查有确诊价值，通过直视下观察结肠黏膜的改变，能够了解炎症的性质和动态变化，可在直视下准确采集病变组织和分泌物以排除特异性肠道感染性疾病及早期发现癌前病变。本病内镜下改变分为急性期、慢性期两种改变。
(1)急性期：
轻度：黏膜充血、水肿、分泌物增多，密集分布的小出血点，散在渗血及出血。
中度：黏膜充血、水肿明显。黏膜表面呈颗粒状，肠壁厚、脆而易接触出血，有多数细小浅表溃疡，黏膜分泌物增多。
重度：黏膜充血、水肿更显着，病变部位无正常黏膜，黏膜呈粗细不等的颗粒状及假性息肉。或溃疡明显增多并融合成片，有黏膜桥形成。极易接触出血或黏膜糜烂结肠自发出血，有假膜或黏液脓血性渗出物覆盖，有时见岛状或类假息肉样黏膜再生。
(2)慢性期：
活动期：正常黏膜结构消失，肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有炎性息肉或溃疡。黏膜分泌增多，有充血、水肿或渗血。
静止期：肠壁僵硬，肠腔狭窄呈管状，有多数假息肉形成。黏膜炎症轻、苍白、出血少，正常结构消失显得干燥粗糙。
治疗要点(一)一般治疗1.休息暴发型和急性发作期患者应卧床休息，密切观察病情变化，直至热退及腹泻停止后再逐渐恢复活动，慢性持续性、轻型患者可从事力所能及的适度活动。
2.饮食与营养患者需食用富有营养且易于消化的食物。发作期间不要吃粗纤维多的蔬菜、水果及谷类，不可饮酒及食用过多的调味品，每日蛋白摄入量最好能达到2g/kg，总热量为10.5~14.7kJ。一般患者可进低渣饮食，严重腹泻时只进流食。重症或病情恶化者应予禁食，给予肠外营养支持，通过静脉补充大量的蛋白质和热量，以促使全胃肠道休息，达到正氮平衡和临床症状明显减轻。此外，腹泻易致钠、钾、钙等电解质丢失及维生素的缺乏，应注意补充电解质及维生素。
3.纠正贫血出血及血浆蛋白过低时，可酌情输注全血、血浆或水解蛋白等，病情活动期，尤其正在大出血时，不可口服铁剂，否则可能加剧腹泻。病情缓解及出血停止时，可服铁剂治疗。
(二)活动期的治疗1.轻度可选用柳氮磺吡啶(SASP)制剂，每日3~4g，分次口服；或用相当剂量的5氨基水杨酸(5ASA)制剂，如美沙拉秦、奥沙拉秦等。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂0.5~1g，每日2次；氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100~200mg，每晚1次，保留灌肠，或用相当剂量的5ASA制剂灌肠。
2.中度可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者适当加量或改服皮质类固醇激素，常用泼尼松30~40mg/d，分次口服。
3.重度一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，具体治疗方法如下。
(1)如患者尚未用过口服类固醇激素，可口服泼尼松龙40~60mg/d，观察7~10日，亦可直接静脉给药；已使用类固醇激素者，应静脉滴注氢化可的松300mg/d或甲泼尼龙40~80mg/d。
(2)肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如氨苄西林、硝基咪唑类(如甲硝唑)及喹诺酮类制剂。
(3)应使患者卧床休息，适当输液、补充电解质，以防水电解质紊乱。
(4)便血量大、血红蛋白小于90g/L和持续出血不止者应考虑输血。
(5)营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应给予肠外营养。
(6)糖皮质激素静脉滴注7~10日后无效者可考虑环孢素，每日2~4mg/kg，静脉滴注。由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不良反应，应严格监测血药浓度。
(7)如上述药物疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机和方式。
(8)密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。
(三)缓解期的治疗症状缓解后，应继续维持治疗。维持治疗的时间尚无定论，但至少应维持1年，近年来愈来愈多的作者主张长期维持。一般认为糖皮质激素无维持治疗效果，在症状缓解后应逐渐减量，尽可能过渡到用SASP维持治疗。
SASP的维持治疗剂量一般为口服1~3g/d，亦可用相当剂量的新型5ASA类药物。6巯基嘌呤(6MP)或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对类固醇激素依赖者。
（第十四节）伤寒与副伤寒
伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。副伤寒是由副伤寒甲、乙、丙三种沙门菌所致的急性传染病。副伤寒甲、乙的症状与伤寒相似，但一般病情较轻，病程较短，病死率较低。副伤寒丙的症状较为不同，可表现为轻型伤寒，急性胃肠炎或脓毒血症。
主诉
患者常有发热、腹痛、腹泻等表现。
诊断
1.临床表现典型伤寒的自然病程约为4周，可分为4期。
(1)初期：发热是最早出现的症状，常伴全身不适、乏力、食欲减退、头痛、腹部不适等。
(2)极期：病程的第2~3周。稽留热为典型的热型，高峰可达39~40，亦有超过40者。食欲缺乏、腹胀、腹部不适或有隐痛。病程第7~12日，部分患者出现皮肤淡红色的小斑丘疹(玫瑰疹)。大多维持2~4日后消退。此外，出汗较多的患者可见水晶型汗疹(白痱)。
(3)缓解期：病程第3~4周。体温开始波动，并逐渐下降。患者仍觉虚弱，食欲开始恢复，腹胀减轻。
(4)恢复期：病程第5周。体温回复正常，食欲好转，症状及体征均回复正常。通常需1个月左右才完全康复。
2.一般检查包括血常规、尿和粪的检查。血常规：白细胞计数常降低至(3~5)暳109/L。分类计数见中性粒细胞减少伴核左移，淋巴、单核细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。如分类计数嗜酸性粒细胞超过2%或绝对计数高于0.04暳109/L，又无合并寄生虫病(血吸虫病、钩虫病等)，则伤寒的诊断应十分慎重。进入恢复期后，白细胞计数逐渐回复正常，嗜酸性粒细胞又再度出现。当本病复发时，嗜酸性粒细胞再次减少或消失，对疾病进程有一定提示作用。红细胞及血红蛋白一般无大改变。严重患者病程较长，或并发肠出血时，可出现贫血表现。
治疗要点
1.一般治疗与对症治疗
(1)隔离与休息：患者按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5~7日送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。发热期患者必须卧床休息，退热后2~3日可在床上稍坐，退热后1周左右可逐步增加活动量。
(2)护理：保持皮肤清洁，定期改换体位，以防压疮及肺部感染。每天早晨及每次饮食后清洁口腔，以防口腔感染及化脓性腮腺炎，注意观察体温、脉搏、血压、腹部表现、大便性状等变化。
(3)饮食：应给予热量高、营养充分、易消化的饮食。供给必要的维生素，以补充发热期的消耗，促进恢复。发热期间宜用流质或细软无渣饮食，少量多餐。退热后，食欲增加时，可逐渐进稀饭、软饭，忌吃坚硬多渣食物，以免诱发肠出血和肠穿孔。一般退热后2周左右才恢复正常饮食。应鼓励患者多进水分，摄入液量2000~3000ml/d(包括饮食在内)，如因病重不能进食者可由静脉输液补充。
(4)激素：有明显毒血症者，可在足量有效抗菌治疗药物配合下使用激素。口服泼尼松5mg，每日3~4次，或用地塞米松2~4mg，每日1次，静脉缓慢滴注；疗程以不超过3日为宜。对显着鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔。
(5)高热：适当应用物理降温，如乙醇擦浴，或头部放置冰袋，不宜滥用退热药，以免虚脱。
(6)兴奋狂躁：可适量应用镇静药物如地西泮等。
(7)便秘：用开塞露塞肛或生理盐水低压灌肠，禁用泻剂。
(8)腹泻：调节饮食，宜少糖少脂肪，可对症处理。不用鸦片制剂，以免减低肠蠕动而引起鼓肠。
(9)腹胀：饮食中宜减少牛奶及糖类。可用松节油腹部热敷及肛管排气，但禁用新斯的明类药。
2.病原治疗(1)喹诺酮类：
氧氟沙星：成人剂量为每次200mg，每日3次，口服，体温正常后继续服用10日至2周。不能口服者，可用静脉给药，200~400mg/d，好转后改为口服。
环丙沙星：静脉给药250~500mg/d，或250mg，每日3次，口服。
诺氟沙星：每次400mg，每日3~4次，口服。体温正常后继续服用10日至2周。一般用药5日左右热退至正常。
(2)头孢菌素类：第三代头孢菌素头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶等，一般剂量为2~4g/d，分2次或3次静脉注射，疗程大约2周。通常用药5~7日退热。
(3)氯霉素：成人1.5~2g/d，分3次或4次口服，退热后减半，再连用10~14日，总疗程为2~3周。必要时最初可用静脉滴注给药，病情改善后改为口服。
(4)磺胺甲唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲唑)：成人剂量为每次3片，每日2次，退热后改为每日2片，续用7~10日，总疗程2周左右。
(5)阿莫西林：成人2~4g/d，分次口服，疗程为2~3周，对非耐药菌株感染有一定疗效。
（第十五节）细菌性痢疾
细菌性痢疾简称菌痢，病原菌是肠杆菌科志贺菌属，也称痢疾杆菌。
主诉
临床以发热、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重为特点。可发生频繁惊厥、休克、呼吸衰竭，易发生死亡。
诊断
1.临床表现
(1)潜伏期：自数小时至8日不等，大多数为1~3日。
(2)典型痢疾：典型病例起病急，发热，体温为低热或高热，腹泻，大便每日10~30次，粪便带黏液及脓血。有恶心、呕吐，阵发性腹痛。腹部有轻压痛。
(3)非典型痢疾：不发热或只有微热，也无中毒症状，轻度腹泻，稀便、粪便内只有黏液而无脓血。
(4)慢性细菌性痢疾：病程超过2周称迁延性痢疾，超过2个月则称慢性痢疾。因病程日久，逐渐消瘦，粪便含大量黏液、不一定带脓血，或黏液便与脓血便交替出现。粪便仍可培养出痢疾杆菌，但阳性率显着低于急性痢疾。慢性痢疾患儿如合并严重营养不良，往往容易发生一些危象。
2.辅助检查
(1)血常规检查：在急性时，白细胞计数、中性粒细胞增高，慢性时常有轻度贫血。
(2)粪便检查：
1)粪便常规：外观黏液便及脓血便，镜下见较多红、白细胞及吞噬细胞。
2)粪便培养：约70%以上可培养出致病菌。应在应用抗生素之前取粪便的脓血部分做培养。标本应新鲜。阳性者做药物敏感试验。
3)粪便细菌抗原检测：采用荧光抗体染色法、免疫荧光表菌球法、乳胶凝集试验、协同凝集试验、PCR直接检测法等，是具有快速、敏感、简便的诊断方法。
治疗要点1.急性细菌性痢疾重点在于控制感染、做好液体疗法及对症治疗。
(1)抗菌疗法：
1)诺氟沙星(氟哌酸)：10~15mg/(kg·d)，分3次口服，疗程5~7日。
2)环丙沙星(环丙氟哌酸)：10~15mg/(kg·d)，分3次口服，亦可用等渗氯化钠或葡萄糖稀释于100~300ml静脉滴注，滴注时间不少于30分钟。
3)小檗碱(黄连素)：10~20mg/(kg·d)，分3次口服，疗程7日。
4)复方磺胺甲唑(复方新诺明)：50mg/(kg·d)，分2次口服，疗程7日。
5)第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松等：100~150mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，用于重症不能口服的患者。头孢克肟(世伏素)可口服3~6mg/(kg·d)，分2次。
6)巴龙霉素：40mg/(kg·d)，分3~4次口服。
7)其他抗生素：庆大霉素，1万~2万U/(kg·d)，分3~4次口服。多黏菌素E：5万~10万U/(kg·d)，分3~4次口服。口服药在肠道不吸收，无副作用。但因痢疾病变侵入肠黏膜内，故其疗效不如能吸收的全身用药好。
(2)液体疗法：按患儿脱水程度，给予及时纠正。
(3)对症治疗：
1)发热：超过38.5给予阿司匹林或对乙酰氨基酚(扑热息痛)治疗。
2)呕吐：多潘立酮(吗丁啉)每次0.3mg/kg，口服。
3)腹痛：轻者给颠茄或山莨菪碱(6542)口服，重者给予山莨菪碱肌内注射，每次1mg/kg。
2.迁延与慢性痢疾的治疗(1)抗菌疗法：同急性痢疾，最好能培养出致病菌，根据药物敏感试验选用抗生素，切忌盲目滥用抗生素，否则会造成肠道菌群紊乱，微生态失衡，反促使腹泻迁延不愈。
(2)液体疗法：痢疾腹泻迁延不愈常合并营养不良，伴有低钠、低钾，多呈低渗脱水，因此，要做血生化测定，根据水、电解质紊乱性质补液。
(3)营养疗法：迁延与慢性痢疾常有营养障碍，因此禁食是有害的。通过合理的饮食治疗，使患儿在较短时间内改善营养状况是使疾病得以恢复的关键，要尽力供给热量。蛋白质的补充有助于水肿的消退、抗体的形成以及病灶的愈合。一般应不少于3g/(kg·d)，逐步提高到4.5~5g/(kg·d)。
另外应提供多种维生素与微量元素。必要时给予静脉营养，输血或血浆。
