第6章 嗜铬细胞瘤 (1)
嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。男女发病无明显差别。
根据中医辨证与选方用药基本辨治准则，本章所论内容不仅能治嗜铬细胞瘤，还能治疗垂体瘤或肢端肥大症或甲状腺功能亢进症等病证表现而符合嗜铬细胞瘤的基本证型者，以此若能合理选方用药则能明显改善垂体瘤或肢端肥大症或甲状腺功能亢进症等病的症状表现，或取得预期治疗效果。
一、西医诊断及治疗方法
【病因】散发型嗜铬细胞瘤致病原因目前尚不十分清楚，而家族型嗜铬细胞瘤致病原因与遗传因素等有关。
【临床表现】
1.阵发性高血压以剧烈头痛，面色苍白，大汗淋漓，心动过速，心前区及上腹部紧迫感，心前区疼痛，心律失常，焦虑，恐惧，恶心，呕吐，视物模糊，复视，皮肤潮红，全身发热，消瘦，流涎，瞳孔缩小等为主要表现。
2.持续性高血压以多汗，心动过速，低热，体重降低，头痛，焦虑，烦躁，直立性低血压，尿血，以及失明等为主要表现。
3.低血压、休克以急性腹痛，心前区痛，高热，消瘦，心律失常，心力衰竭等为主要表现。
【检查与诊断】
1.血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定尿儿茶酚胺及其代谢物香草基杏仁酸、甲氧基肾上腺素和甲氧基去甲肾上腺素皆升高。
2.B超、CT、MRI检查等。
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为嗜铬细胞瘤。
【治疗方法】
1.β受体阻断药可选用口服酚苄明，开始每次10mg，每日分2次，可逐渐加量至血压控制，一般每日30～40mg；或选用开始口服哌唑嗪0.5mg或1mg，以后可增加2～4mg，每日分2～3次服；或选用多沙唑嗪等。
2.抗肾上腺素药可选用链佐星，每平方米体表面积为0.5g，每日１次，连用５日，６周为１疗程；或者每平方米体表面积为1g，每周1次，连用2周。如没明显疗效和毒性，可逐步加量，但1次量小于每平方米体表面积为1.5g。
3.酪氨酸羟化酶抑制剂α甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺生物合成。
4.手术治疗
二、中医辨证与选方用药
（一）肾阴亏虚，心脉瘀阻证
【病证表现】
1.主要症状头痛，心痛，腰膝酸痛。
2.辨证要点口干咽燥，痛如针刺，舌质红边瘀紫，少苔，脉细涩。
3.可能伴随的症状头晕，或耳鸣，或五心烦热，或潮热，或盗汗，或失眠多梦，或健忘，或形体消瘦，或夜间痛甚，或尿血等。
【治则与选方】滋补肾阴，活血通脉；可选用六味地黄丸与蛭虻归草汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g水蛭6g虻虫6g当归15g炙甘草6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加鳖甲、龟甲，以滋阴软坚散结；若头痛者，加菊花、川芎、葛根，以清利头目；若心痛者，加冰片、川芎，以开窍行血止痛；若腰膝酸痛者，加牛膝、杜仲、桑寄生，以强健筋骨；若耳鸣者，加枸杞子、女贞子、磁石，以滋阴益肾聪耳等。
【药物功效】方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。水蛭、虻虫，破血化瘀。当归补血，兼防破血药伤血。炙甘草益气和中。
（二）肾阳亏虚，心脉瘀阻证
【病证表现】
1.主要症状头痛，心痛，腰膝酸痛。
2.辨证要点口淡不渴，痛如针刺，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状头晕，或耳鸣，或手足不温，或畏寒怕冷，或自汗，或失眠多梦，或健忘，或形体消瘦，或疼痛夜间加重等。
【治则与选方】温补肾阳，活血通脉；可选用右归丸与失笑散合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸9g枸杞子9g菟丝子12g鹿角胶12g杜仲12g肉桂60g当归9g制附子6g五灵脂12g蒲黄12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药15～18个疗程。
【配伍技巧】若阳虚甚者，加补骨脂、巴戟天，以温补肾阳；若头痛者，加桂枝、川芎、白芷，以温阳通经，活血止痛；若心痛者，加冰片、川芎，以开窍行血止痛；若腰膝酸痛者，加牛膝、杜仲、桑寄生，以强健筋骨；若耳鸣者，加鹿茸、紫河车、锁阳，以温阳益肾聪耳等。
【药物功效】方中鹿角胶、杜仲、菟丝子，温补阳气，使虚阳得补。肉桂、附子，温壮阳气，助鹿角胶、杜仲、菟丝子，峻补阳气。当归、熟地黄，大补阴血，使阳从阴血而化生。枸杞子滋阴和阳，使阳复有源。山药益气助阳补阳。山茱萸温肾固精，强健筋骨。五灵脂、蒲黄，活血化瘀，通络止痛。
（三）心阳虚弱，寒瘀凝结证
【病证表现】
1.主要症状头痛，心痛，心悸，胸闷。
2.辨证要点口淡不渴，痛如针刺，舌质黯淡瘀紫，苔薄白，脉沉涩。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或大汗淋漓，或手足不温，或畏寒怕冷，或健忘，或失眠多梦，或夜间疼痛加重等。
【治则与选方】温补心阳，活血通脉；可选用桂枝加附子汤、当归四逆汤与失笑散合方。
【处方用药】桂枝9g白芍9g炙甘草6g生姜9g大枣25枚附子5g当归9g细辛9g通草6g五灵脂12g蒲黄12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～16个疗程。
【配伍技巧】若寒甚者，加干姜、吴茱萸，以温阳散寒；若气虚者，加人参、白术，以健脾益气；若心痛者，加冰片、川芎，以开窍行血止痛；若瘀甚者，加水蛭、虻虫，以破血逐瘀；若大汗淋漓者，加黄芪、牡蛎，以益气敛阴止汗等。
【药物功效】方中附子温里壮阳散寒。桂枝通经散寒，温通阳气。生姜温阳散寒，调和营卫。白芍益营补血。当归补血活血，通利血脉。细辛温通经脉，助桂枝散寒止痛。通草通利血脉，兼制桂枝、细辛辛燥伤阴。五灵脂、蒲黄，活血化瘀。炙甘草、大枣，益气助阳，并调和诸药。
（四）心阳虚弱，寒痰蕴结证
【病证表现】
1.主要症状头痛，心痛，心悸，胸闷。
2.辨证要点口淡不渴，肢体困重，舌质淡，苔白厚腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状心前区及上腹部压迫拘紧沉闷，或头沉，或手足不温，或畏寒怕冷，或健忘，或失眠多梦，或咽中如有物阻等。
【治则与选方】温补心阳，燥湿化痰；可选用茯苓四逆汤与二陈汤合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g干姜5g半夏15g陈皮15g炙甘草6g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若寒甚者，加花椒、细辛，以温阳散寒；若气虚者，加黄芪、白术，以健脾益气；若心痛者，加麝香、川芎，以开窍行血止痛；若痰甚者，加天南星、白附子，以温阳化痰；若心前区及上腹部压迫拘紧沉闷者，加薤白、桂枝、厚朴，以行气通阳等。
