第2章 胁痛 (4)
【处方】柴胡10g，枳壳10g，白芍10g，甘草6g，栀子10g，菊花10g，桑叶10g，僵蝉9g，佛手6g，薏苡仁15g，焦三仙30g，丝瓜络12g。
连服15剂，纳谷渐香。续服15剂而胁痛愈。守方加山药、黄精以养脾阴，巩固疗效。半年复查，病告痊愈。
【解析】肝气郁结，易夹热为病。气郁发热乃气机郁遏，阳气不达，既不同于肝火燔灼，亦不同于阴虚热盛，治疗上应遵循“木郁达之”，“火郁发之”，以开郁为主，宜轻宣透解之品，故用四逆散等行气之品以开肝之郁结，配菊花、桑叶清透郁火，加僵蚕、丝瓜络使透中有通，因此疗效明显。
（2）刘某，女，24岁。
素来情怀抑郁不舒，患右胁胀痛、胸满2年之久，迭经医治，屡用逍遥、越鞠疏肝解郁之药而不效。近几日胁痛频发，势如针刺而不移动，以手击其痛处能使疼痛缓解。兼见呕吐痰涎，而又欲热饮，饮后暂时心胸为之宽许。舌质黯，苔薄白，脉来细弦。刘老诊为“肝着”之证，投旋覆花汤加味。
【处方】茜草12g，青葱管10g，合欢皮12g，柏子仁10g，丝瓜络20g，当归10g，红花10g，紫降香10g，旋覆花10g（包煎）。服药3剂，疼痛不发。
【解析】《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治并治第十一》云：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先为苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。”肝着，是由肝经气血郁滞，着而不行所致。本案中患者胁痛时“以手击其痛处能使疼痛缓解，且欲热饮，饮后暂时心胸为之宽许”符合《金匮要略》中所记肝着一证。因为以手击痛处及饮热能使气血运行暂时通畅，故胁痛可缓解，用旋覆花汤加味治疗。旋覆花汤原方由旋覆花、葱白、新绛组成，功能行气活血，通阳散结。新绛为茜草所染，今常以茜草或红花代之，刘老处方中加降香以助旋覆花之下气散结，加丝瓜络、当归以活血化瘀通络，加合欢皮、柏子仁既能疏肝又能安神，诸药合用故获效较快。
（3）姜某，男，36岁。
1992年2月15日初诊。
右胁痛有半年之久，近1个月加重，疼痛如针刺，连及右侧肩背，身有微热，小便深黄，大便深黄稀溏。B超检查揭示“肝胆管泥沙样结石”。舌苔白腻，脉弦。证属肝胆湿热郁结，疏泄不利所致。治宜疏肝利胆，清热利湿。以自拟“柴胡排石汤”治疗。
【处方】柴胡18g，黄芩10g，刘寄奴10g，鸡内金10g，海金沙10g，茵陈15g，白芍16g，川楝子10g，鱼腥草15g，延胡索16g，虎杖16g，片姜黄10g，大金钱草30g。
服药7剂，症状明显减轻，续服至1个半月后，B超检查结石已除。
【解析】《灵枢·胀论》云：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”肝胆结石者多以胁痛为主要表现，本案中结石为肝胆湿热郁结，疏泄不利所致，所用柴胡排石汤中以柴胡、白芍、川楝子、延胡索、姜黄疏肝胆之气，以黄芩、茵陈、虎杖、鱼腥草清利湿热，以鸡内金、海金沙、金钱草排石。
（二十四）常振森治疗胁痛验案［常振森胁痛证治山东中医杂志，1994；13（12）：545］
田某，女，46岁，1979年12月17日初诊。每逢秋末冬初，遂患者胁痛10余天，经多方治疗可暂缓解，伴有喜热恶寒，呕吐清水，巅顶疼痛，手足不温，舌淡苔白，脉沉弦。一派寒滞肝经之象，拟暖肝煎合吴茱萸汤加减治之。
【处方】乌药12g，吴茱萸6g，当归12g，附片6g，干姜6g，党参10g，桂枝12g，红枣5枚。
共服5剂获愈，未复发。
【解析】《素问·举痛论》“寒气客于厥阴之脉……则血涩脉急，牵引少腹，故胁肋与少腹相引痛矣”。本案患者胁痛伴见呕吐清水，巅顶疼痛，手足不温为肝寒胁痛，故用暖肝煎合吴茱萸汤加减以暖肝去寒，降逆止呕。
（二十五）侯丕华治疗胁痛验案［侯丕华活血化瘀法则的临床运用体会中国医药学报，2002，17（5）：297］
赵某，男，18岁，初诊日期2001年1月26日。主因“车祸外伤致右侧胸、腹部剧烈疼痛1天”，于1周前收入我院普外科。腹部CT检查示：①肝脏挫裂伤并肝内积液、积血；②腹水；③右侧胸腔积液。腹部B超示：肝右叶内可见20 cm×198 cm的网状无回声区，提示：肝包膜下血肿。临床诊断“肝破裂”。经保守治疗，病情稳定，因服血府逐瘀口服液无效而请中医会诊。刻下症：右侧胸部憋闷，右上腹部疼痛不适，不能右侧卧位，行动缓慢，乏力，饮食二便正常，午后体温374℃，右侧少量胸腔积液，舌质黯红，苔薄而少，脉弦。中医诊断：胁痛，证属外伤所致右胁肋部血瘀水停。治以活血化瘀，宽胸利水。
【处方】以膈下逐瘀汤加减：桃仁6g，牡丹皮12g，赤芍15g，乌药10g，延胡索10g，炒当归6g，川芎10g，五灵脂10g，红花10g，枳壳10g，香附10g，青蒿10g，地骨皮15g，葶苈子10g，茯苓20g，黄芪15g，太子参10g，枸杞子15g，水煎服，每日1剂，早晚分服。
服上药5剂后，体温恢复正常，14剂后，右侧胸部憋闷感消失，右胁下已无疼痛，但有气窜感，精神体力均好转。腹部B超示肝包膜下血肿已缩小至17 cm×157 cm。故前方减去葶苈子、茯苓、青蒿、地骨皮利水退热之品，加入鳖甲10g以加强化瘀散结之力，并改黄芪20g，太子参15g以增强益气行血之力。患者于2001年2月出院，此后一直坚持服汤药治疗。以上方为基础，逐渐加大益气养血之品用量，并渐加入穿山甲、水蛭等虫类药物以助破瘀之力。服药至2002年4月，肝内血肿仅见75 cm×68 cm大小，身无不适。自4月27日停服汤药，改为人参归脾丸配合大黄虫丸，每次各1丸，每日2次口服，以巩固疗效。2002年5月患者恢复正常工作（在摩托车队训练）。
【解析】本案中患者为外伤所致肝包膜下血肿及右侧胸腔积液，中医诊断为胁痛，证属血瘀水停，治疗上用膈下逐瘀汤加减以活血化瘀，以葶苈子、茯苓泻肺利水，以地骨皮、青蒿清虚热，以黄芪、太子参、枸杞子固护正气防祛邪伤正。在治疗中患者水饮渐消，瘀血渐化，故逐渐加大扶正药量，以扶正祛邪；加入虫类药以入络搜邪故病灶逐渐缩小，病情向愈。
（二十六）邱志济治疗胁痛验案［邱志济，邱江东，邱江峰.朱良春治疗肝病顽固胁痛的廉验特色发挥辽宁中医杂志，2004；31（11）：892］
（1）丁某，男，年届天命，患乙型肝炎肝硬化，B超诊为肝多发性结节、锯齿状，占位，肝内光点回声增强、增粗、血管网络不清，胁痛因气急恼怒始，中西药治疗3个月未愈，故患者更增疑虑，家属听某医生说，占位就是癌症，故亦惊恐非常，经亲友介绍，就诊于笔者。刻下大便秘结，右胁隐痛，时有加重，情绪欠佳，愁容满面，形倦懒言，自汗时有，舌黯紫，薄白苔，纳食尚可，夜寐不安，脉象弦而无力。证属肝病积聚，大怒伤肝，引动宿疾，阴损及阳，脾气下陷，加上终日疑愁，思虑伤脾，忧思伤肺，当以喜胜忧，悦其情志，配合药物治疗，遂告知患者和家属，此症B超诊为占位，决非癌症，胁痛诸证定很快缓解消失，如坚持服中药，结节和锯齿状亦会消失。患者和家属大喜，喜则心气和顺，悲忧气郁易散。
【处方】补中益气汤加味：生黄芪18g，炒白术、当归各12g，陈皮6g，升麻、柴胡、炙甘草、乌梅各5g，党参、炒川楝子、生白芍各15g，鹿角霜30g，每日1剂，水煎服。
1剂药后胁痛减，服完3剂，胁痛消失，诸证大减，去川楝子，续服3剂，诸证全除，再嘱续服“消症复肝丸”（见《中医杂志》1995年第4期拙作）2年，B超复查，肝内多发性结节、锯齿状均消失，服药期间照常工作，一切如常。
【解析】本案中邱氏用补中益气汤加减治疗乙型肝炎、肝硬化，实乃肝病“实脾之法”，取扶土抑木之意。通过补其中气，扶其脾土，抑其木横，疏其木郁，正合脾土喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜升而恶降，喜燥而恶湿之旨，脾健则气机运化正常，气血调节疏泄有序，不通不荣缓解，胁痛自愈。方中加乌梅、生白芍，取其补肝健脾，敛肝舒脾之用；与川楝子同用取“酸苦泄热”之意，以川楝子反佐甘温，泄其肝阳，并能引药入胁，消其胀痛，“酸中寓通用梅芍”此与张锡纯所谓“山茱萸得木气最厚，酸收之中大具开通之力，以木性喜条达故也。”其理相同。
（2）马某，男，38岁。自述肝病史10年，肝胁隐痛夹胀年余，肝功能检查一直异常，劳累后胁痛加剧，休息后好转，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，阳事不举，纳食不香，夜寐不安。诊见面部两颧、鼻准部隐现血丝缕缕，形瘦面青紫，肝肋下扪及2指，脾肋下扪及1指，肝脾质地均偏硬，B超回声增强、增粗，舌质黯红，少苔，脉弦细带涩，曾去泸杭等地多处求治，中西药屡治未效，患者忧心忡忡，情绪更低，肝气更郁，此证显属虚痛，但证见寒热夹杂，虚中夹实，阴阳失衡，当以敛肝舒脾，补养肝阴，养血柔肝的同时兼顾健脾益胃，扶土抑肝，此所谓肝病治本之法。
【处方】滑氏补肝散（《血证论》）：炒枣仁（捣细）、生白术、制何首乌各20g，熟地黄、山萸肉、怀山药、当归各10g，川芎、木瓜、独活、五味子各3g。每日1剂，水煎服。
服药5剂，诸症大减，续服5剂，胁痛并诸症消失，嘱其照常上班工作，服“消症复肝丸”，服2个月，复查肝功能全部正常，再守服4个月，B超回声全部正常，肝肋下，脾肋下均已回缩，仅稍有扪及，眠食精神体力一切正常，追访5年无复发。
【解析】肝体阴而用阳，故一方面可见肝气郁而有余，另一方面则见肝阴虚损。本案中患者有慢性肝病，证见寒热夹杂，虚中夹实，阴阳失衡，当以敛肝舒脾，补养肝阴。邱氏所用“滑氏补肝散”中以熟地黄、山萸肉、怀山药、当归大补肝之阴血，以求其本，因为肝的生理功能是依赖肝血的濡养才能发挥作用。以川芎、木瓜、独活通行肝之郁滞，以五味子酸收敛肝阴。用药切中病机，故能获效明显。
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