第二节 黄疸
常占杰临证心得
1.湿、热、瘀为主要病理因素，正虚为病机关键“正气存内，邪不可干”，慢性病毒性肝炎之黄疸所得，多为先天禀赋不足，或感染湿热疫毒之邪，日久迁延不愈，渐耗伤人体正气，加之长期饥饱失常或劳倦太过或病后脾阳受损，终至正气更虚。气虚则血停，血停而瘀血生。从而湿热之邪困厄中焦，壅塞肝胆，瘀血渐生，致使胆液不循常道，外溢肌肤而黄疸生。总之，慢性病毒性肝炎黄疸一症，正气不足是疾病发展过程中的关键因素。只有正确权衡正与邪、湿与热、血与瘀的病理关系，才能提高疗效，缩短病程。
2.分期论治，辨证用药在区分阳黄、阴黄的基础上，重视舌诊，根据疾病的缓急轻重、正邪盛衰、病程长短，讲究黄疸病的分期论治，辨证用药。早期宜清热利湿、利胆通腑，中期宜调补中焦，行气活血，后期宜滋补肝肾，健脾活血。其中，顾护中焦脾土，为此始终遵循的法则。故常教授通常以茵陈四君子汤化裁作为治疗慢性病毒性肝炎黄疸病的首要方剂。其中，茵陈归脾、胃、肝、胆经，善于清利脾胃肝胆湿热，为治黄之要药，其用量因病邪轻重有12～60g之不同；党参易人参，因其性味平和，作用缓和，善于补虚而不留邪；白术苦温，健脾燥湿，加强脾胃运化功能；茯苓甘淡，健脾渗湿，既可补脾，又可使邪气有岀病之所。
若气虚明显者，多加入黄芪其性味甘温，善入脾胃，为补中益气之要药；脾胃阳气不足者，加入升麻、葛根以升发脾胃之阳气，固护胃气；寒象明显者，加入干姜、桂枝、淫羊藿等温阳化气之品，不用附子、肉桂等伤劫肝阴之类；湿象明显者，加入厚朴、苍术，既可健脾；又可燥湿；湿象较重者，加入藿香、佩兰，取其化湿醒脾，以使脾胃功能渐复；有热象者，加入柴胡、黄芩，使少阳之邪得以疏散，调理阴阳。适时加入白茅根、猪苓，既清胃热；又可利小便使热邪从小便而解。
少用或不用清热解毒苦寒之品，如栀子、黄连、白花蛇舌草等，以防苦寒伤胃之弊；气滞者多加入陈皮，既可理气健脾；又可燥湿化痰；气滞明显者，加入陈皮醋制，其行气力猛，偏入肝胆，但亦不宜多用、久用；阴虚者，加入黄精，其性味甘平，既可补脾胃之气，又养脾胃之阴；阴虚有热者，加入玄参、石斛、沙参、麦冬等，既可滋养脾胃之阴，又可清胃热，但用量亦不宜太过，以防其久服碍胃之害；血瘀者，加入赤芍、丹参、川芎、鸡血藤等，均有活血不留瘀、祛邪而不伤正的优点；血瘀较重者，加入水蛭、当归，其活血之力较猛，瘀血祛，则新血生，从而恢复肝藏血的生理功能。此外，常教授还提出了对于“残黄”的治疗，多是指黄疸后期，以肝内胆汁淤积为特征的肝脏疾患，其病机特点为痰湿瘀结，正虚邪恋，除调理中焦脾土外，常加入莱菔子、郁金、刘寄奴等化痰散结行血之品。表现为皮肤瘙痒者，多加入防风、桂枝、白芍以调和营卫，祛风胜湿。
陈天然临证心得
阴黄常选用理中汤、六君子汤、三仁汤、茵陈术附汤。阳黄临床上多于阴黄，黄疸、纳差、恶心、厌油、全身困倦、苔腻是阳黄基本证候，清热祛湿退黄是其基本治法，金钱草、茵陈是必用之药，取茵陈渗湿退黄，用量30～50g，金钱草清热利胆，用量30～50g，两药合用，退黄效果好。
阳黄患者在具体辨证施治过程中，首先从病因上分辨湿热的轻重，进一步分清上、中、下三焦之病位，目的是确定清热祛湿退黄的途径。若邪偏于中、上二焦者，兼有头昏、头痛、呕吐、胃脘胀闷，热重者可有发热、口渴、头痛较重；湿重者，头目晕眩、身重嗜卧、口渴不欲饮。治法应侧重宣化畅中而散湿，使邪从中、上二焦化散，可选用辛凉或芳香化湿的药物，如藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁、薄荷、金银花、陈皮、菊花等。若邪偏于中、下二焦，可兼见尿黄、尿痛、尿急，热盛者，大便干结；湿盛者，便溏；湿热并重者，大便黏滞不爽。治法应畅中通利，使其从小便或大便而出，可选用大黄、滑石、泽泻、石韦、瞿麦、猪苓、木通等。若邪弥漫三焦，则宣上畅中，通利三焦，使弥漫的湿热迅速退却。
王伯祥临证心得
1.首辨阳黄阴黄临床上常见久用清热利胆而黄疸不退，一旦改用温阳利湿则黄疸速降，辨病之关键在于观察患者大便溏稀还是燥结，不可一以黄色鲜明或晦暗为辨。用药或如附子、桂枝之通阳，或如四君子之健脾益气。
2.不忘配用活血湿热黄疸虽在气分，但肝为藏血之脏，其根在血分，治疗要重用活血之品，如生地黄、牡丹皮、赤芍、当归、白茅根、葛根之凉血活血，丹参、白芍、当归、泽兰、郁金、川芎之养血活血。活血之品退黄的机制在于：扩张胆管，促进胆汁代谢；抗肝纤维化，有利于肝脾回缩；活跃微循环，促进肝细胞再生。
3.亦可佐以酸敛黄疸后期，因正气耗散，病邪易于散漫不羁，在清热祛湿或温化湿滞的基础上，佐用一些酸敛之品，有时黄疸反而容易消退，药用五味子、乌梅、酸枣仁、五倍子。
4.久黄考虑治痰黄疸日久，脾不运化，水湿停聚则蕴湿郁热，久则煎熬凝炼为痰。湿热凝痰，更加胶固黏滞；痰阻血络，脉道不通，胆汁更加难以循其常道。所谓治痰，即是化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热。常用药如苦杏仁、橘红、莱菔子、瓜蒌等，若配伍行气、活血药则更能提高疗效。
徐景藩临证心得
1.茵鲜秦连黄山苦常用之方为茵陈蒿汤，其中主药为茵陈。茵陈不仅用于黄疸，脾胃肝胆有湿热均可用，利胆是首选药，不用茵陈利胆，造成胆汁郁结，其后果常可加重黄疸，影响预后。白鲜皮祛皮肤之风而退黄，治黄疸作为第2个主药，其治黄疸作用是偶然发现的，因黄疸深重的病人常伴皮肤瘙痒，治疗中加用白鲜皮，用之以后发现黄疸亦消退较快，因此可将其作为治黄疸的药。秦艽，有类似肾上腺皮质激素作用，在药理上、用药依据上，具有祛风胜湿作用，而“疸必夹湿”，故用于治黄。
2.龙蛇鸡垂夏凤英此组药物均以清肝解毒为主要功效，龙胆草泻肝胆实火，为龙胆泻肝汤的主药，广泛用于肝胆实热证，蛇舌草、鸡骨草、夏枯草、垂盆草、凤尾草、蒲公英除上述功能外，还兼利湿作用，蛇舌草、鸡骨草更兼活血之功，临证中常常配合选用1～3味，数药配伍既能疏利肝胆湿热，又能分利，使邪有去路。
3.丹栀桑酱牛角升丹栀通治肝经郁火。清肝饮、丹栀逍遥散均为治肝胆郁火的常用方，桑白皮与白鲜皮相似，肺主皮毛，清金以制肝木，是朱丹溪提出之法。为肝病的治疗提供了一条治疗途径，开拓了思路。如现治疗肝性胸水（悬饮）即可配用此法。犀角，古方多用，现因货源少，用水牛角代用，犀角散（犀角、黄连、升麻、山栀），犀牛黄（是牛胆的结石、胆红素结石）比较松散，成分为鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸，以胆利胆且能化石。现用人工合成的牛黄，急黄时亦可用之清热解毒，犀黄解毒在外科、喉科中不失为味上品。水牛角经药理学研究表明，基本上可取代犀角。犀黄用量一般一次为0.1～0.3g，每日2次，吞服、装胶囊均可，运用得当，确有奇效，如以往的牛黄醒消丸。升麻是主要清热解毒药，配合补中益气则升阳，升麻的适应证很广泛，许多病用升麻，重症肝炎中亦用。
4.巧用附子与二金附子用于阴黄，附子温通十二经，肝胆病中热象不显或确有寒象者，巧用附子，其效颇佳。二金即鸡内金、海金沙为二金汤主药（《温病条辨》中焦篇方），对黄疸而腹胀者，常可用之。
张祥培临证心得
1.阳黄宜辨湿热轻重阳黄是由湿热蕴蒸，胆汁外溢肌肤而发黄，由于感受湿与热邪的程度不同，机体反应的差异，故临床有湿热孰轻孰重之分。区别湿邪与热邪的轻重至关重要，其目的是同中求异，使治疗分清层次，各有重点。辨别要点是：热重于湿者，身黄鲜明，口渴思冷饮，小便短少黄赤，便秘，舌苔黄腻，脉弦数；而湿重于热者，其黄不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，大便时溏，苔腻微黄，脉弦滑。临床可根据湿热偏重的不同而分别选用茵陈蒿汤或茵陈平胃散等，其中茵陈用量以24～60g为宜，且不宜久煎。临证中不能单纯根据黄疸患者的色泽而确定阳黄、阴黄，湿热轻重，而应从整体辨“证”，单纯色黄鲜明者未必是阳黄，色泽晦暗者亦未必是阴黄。
2.化湿勿忘活血解毒祛风疸必有湿，疸必有瘀，无湿不成疸，无瘀不为黄，湿热盛极谓之毒，黄疸与湿、热、瘀、毒有关。治疗时，既强调化湿利小便，又注重活血解毒。他说，湿、热、毒蕴于血分，病在百脉，加之久病入络，治黄必然要从活血解毒入手。如诸多顽固性黄疸，症见肌肤发黄，黄晕如油，其色微熏，少腹硬满，甚或疼痛难忍，其人如狂，舌质紫暗，脉沉结或沉涩。证属邪阻血络，气血不畅。此时理应活血为主，活血可以祛瘀，祛瘀才可生新。因此，在化湿的基础上加用活血通络解毒的药物，可以加速黄疸的消退，有利于肝脾回缩，防止肝纤维化。至于方剂，临证中常选用桃核承气、抵当汤类化裁，每获良效。
“风能胜湿”，在化湿的同时，加用祛风的药物，常能收效。用此法治疗诸多患者，见有黄疸深重、日久不愈者，多伴有皮肤瘙痒，治疗中加用白鲜皮、防风、秦艽之品后，常能使黄疸消退加快。
3.治肝注重调理脾肺黄疸病因虽多，但其病机关键不外乎湿。治疗一般是以健脾化湿、通利小便为其大法。治脾化湿固然重要，但也不能忽视治肺。他说肝病虽多，多为气病，调治于肺即恢复肺的宣发肃降功能，一方面可使气机升降恢复常度，肝胆气机畅通，从而使胆汁循常道运行；另一方面，还可使三焦气化通畅，水液代谢及二便排泄保持正常，使湿邪易去。故他对后世医家吴鞠通、叶桂等多遵此法施治，甚为推崇。临证中常选用杏仁、瓜蒌、麻黄、桑白皮之属，每获良效。
