第5章 名医临证心得
第一节 肝炎 (1)
蔡友敬临证心得
1.益气利湿祛毒慢性肝炎出现脾胃气虚时，表现为疲乏无力、纳差、大便溏薄等，应当以益气健脾为要。蔡老常用黄芪为主药，认为黄芪具有补气固表，祛毒利尿之功，还配合党参、茯苓、陈皮以健脾利湿。同时对余邪未尽，湿热留恋之病机亦未忽视，临床还用茵陈、虎杖、蒲公英、柴胡等药疏肝清热，利湿祛毒，使余邪尽消。总之，脾胃健旺，气血生化之源充足，肝体得以滋养而柔和，湿浊邪毒必然自平。
2.滋阴化瘀软坚慢性肝炎后期，病情危重，阳损及阴，肝肾阴亏，阴虚火旺，血煎成瘀，出现面色晦暗，胁肋胀满，如锥刺痛，肝脾大，齿鼻衄血，肝掌，蜘蛛痣，甚则腹大胀满时，蔡老在健脾益气时，兼顾滋阴化瘀软坚。临床推崇一贯煎、丹参牡蛎鳖甲煎及泽兰黑豆汤（自拟方）。常用黄芪益气利尿，枸杞子、白芍、当归、生地黄、黑豆、赤小豆滋养肝肾，兼可利尿。如果阴虚火旺，血煎成瘀，瘀血凝滞，成痞成块，常用鳖甲、丹参、牡蛎、赤芍、泽兰以活血化瘀，软坚散结。如果“瘀久致水”，腹水屡见，常用自拟泽兰黑豆汤（泽兰、黑豆、路路通、楮实子等）加味，疗效显著。
3.经验方①黄芪、党参、茯苓、陈皮、茵陈、虎杖、柴胡、蒲公英、丹参、郁金。此方适用于慢性迁延性肝炎。②黄芪、醋制鳖甲、生牡蛎、丹参、泽兰、茯苓、沙参、枸杞子、白芍、麦冬、当归。此方适用于慢性活动性肝炎或早期肝硬化。③生黄芪、泽兰、路路通、楮实子、黑豆、赤小豆、大腹皮、茯苓、泽泻、丹参。此方适用于肝硬化，肝癌腹水。
陈伯咸临证心得
1.疏肝健脾、要贯穿始终关于疏肝法，前人有“木郁达之”之旨。慢肝之郁证，治疗既注重疏理肝气，更贵在养肝血以补其虚虚之体。若论疏肝之药，陈师喜用柴胡，其性味苦微寒，直入肝胆经，独具疏肝解郁，宣畅气血，升清阳降浊气，调和脾胃，通利三焦，故《本草经》谓之“推陈致新”而列为疏肝之上品。配以当归、白芍，意在甘酸合化，补肝血，益肝阴，以求疏寓养中，刚柔互济，相得益彰。实践证明，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”对求得肝功能康复有着关键性的意义。
故组方中健脾益气、理气化滞药占的比重较大，如党参、黄芪、白术、砂仁、茯苓、枳壳等，以振奋脾胃功能，化精微散精于肝，使肝细胞得以充分的营养，促进自我修复与新生。可谓得益补养之剂，受之解郁康复之功。气虚明显者加重黄芪用量（一般30～60g）。黄芪甘温，力宏善走，补而不滞，健脾益肝补胃气，脾气旺则血行，百脉通泰，故方中每每用之。药理研究证实，黄芪含有多种氨基酸，有扩张血管、改善血行、防止肝糖原减少、保护肝脏等作用。慢性肝炎的病机往往有着多重性改变，既有脏腑功能性失调，又有痰浊、血瘀等诸因素夹杂，尤其是血瘀阻络是导致肝脏纤维组织增生和病情难以逆转的重要病理矛盾。故在辨证的基础上，活血祛瘀药应自始至终作为常规用药，灵活掌握，对阻断病情发展，殊有裨益。常用药有丹参、赤芍、泽兰、三七、延胡索、玫瑰花等。
2.清热解毒、要甘温反佐乙肝病毒深伏营血，浸蚀肝脏，胶着黏滞，并非一般清热解毒药在短期内所能清彻。临证凡见主诉症状突出，体征明显，肝功异常，病毒标志物持续阳性者，宜用甘寒凉血解毒药，如金银花、连翘、牡丹皮、败酱草、白花蛇舌草、白茅根、蒲公英、板蓝根等，这些药既清血分之热，又解血分之毒，再合理配用淡渗利湿药，如茯苓、薏苡仁、茵陈、淡竹叶等，效果更佳。一般来讲，甘寒清解药虽较栀子、山豆根、半枝莲等苦寒清解药副作用小，但总有伤正的一面。为求稳妥和求得最佳的疗效，参阅《石室秘录》治肝病“用热不得远寒，用寒不得废热”的原则，在清解的方药中合入黄芪、党参、白术、砂仁等甘温药，益护后天之本，以鼓舞正气，使之祛邪而不伤正，扶正补虚不恋邪，从而造成一种有利于病毒消除的局面。经观察，远期疗效要比单纯清解法可靠的多，体现了陈师“清热解毒，甘温反佐，拮抗协调”的整体观。
3.选药配伍、要动静结合五脏属阴，宜藏不宜泄，用药以静为主；六腑属阳，宜泄不宜藏，用药以动为主；两者或动静结合，总是剖析推敲。治疗慢性肝病紧扣肝与胆、脾与胃、肝与脾肾之间的生理病理相关性，选药配对有药味相近，功能相同，或取其偏长为用，相互协调，总根据动静结合这一原则加以确定。如白芍配丹参，一阴一阳，阳开阴合，养血益肝，化瘀宣通，用于肝血亏虚，血瘀阻络是极佳的药对。肝藏血主疏泄，体阴而用阳。柴胡配当归、白芍，疏肝郁，益肝阴，缓急止痛，不仅切中慢肝虚郁之病机，且久用全无劫阴之虑。茵陈与紫河车、三七为伍，集补益肝肾、利胆降酶、化瘀散结于一炉，用于早期肝硬化之肝脾大，白蛋白、球蛋白比值异常等，效果理想。
临证若见舌苔白腻或黄腻，口苦纳少，便稀欠爽，腹胀痛，虽经健脾清化且疗效仍不理想者，可在方中加入枳实、白芍。药理研究证实，两药具有明显的增加胆管平滑肌舒缩功能，促进胆汁排泄，加快新陈代谢的双向调节。肝病日久，穷必及肾，若腰膝酸软、懈怠安卧、头晕耳鸣者药选山茱萸配菟丝子，尽收补下虚而助肝之疏泄之功。对于较顽固性肝硬化腹水者，在注重邪、虚、瘀三者统筹兼顾的原则下，用鳖甲配冬瓜皮、猪苓、瓦楞子、路路通、水红花子、三七等，坚阴利水不伤正，软坚化瘀消症积。由于患者长期的精神压抑和情志上的忧思悲虑，失眠一症每每多见，势必暗耗肝肾之阴，对病情康复十分不利。经循循善诱，消除疑虑的同时，常以炒酸枣仁合焦远志，酸补宣达并举，共奏滋肝阴、养心脾、安神解郁之功。
李寿山临证心得
1.急则降酶退黄
（1）素体阳盛、湿热疫毒蕴结肝胆：肝胆失其疏泄，胃肠壅滞，湿浊弥漫三焦。症见身、目、小溲俱黄，黄色鲜明，胁肋胀痛，口苦口臭，恶心厌油，大便不爽。兼见发热或身热不扬，烦躁或倦怠，舌苔黄腻，脉弦滑或数。治宜清热解毒，芳香化湿。方以清热化湿汤。药用：茵陈、炒栀子、蒲公英、藿香、板蓝根、泽兰、丹参、垂盆草、车前子。此方系茵陈汤化裁而成。方中茵陈、栀子、车前子清热利湿退黄；蒲公英、板蓝根、垂盆草清热解毒降酶；泽兰、丹参活血化瘀利湿以助降酶退黄之效。通过祛邪以减轻湿热邪毒对脏器的损伤，邪去则正自安。兼见恶心呕吐加半夏、竹茹、生姜；食欲不振加枳实、鸡内金等。
（2）素体阳虚、阳不胜湿：湿邪偏重，湿阻阳遏，肝郁脾困。症见胁痛胀满，身目微黄，头昏纳呆，体倦乏力，舌苔白滑，脉濡缓。治宜化湿通阳，健脾疏肝。方以化湿疏肝汤。药用：柴胡、赤芍、白芍、枳实、藿香、半夏、厚朴、茯苓、茵陈、鸡内金、郁金、三七。此方系四逆散合藿朴夏苓汤化裁组成。方中柴胡、赤芍、白芍、枳实疏肝理气以祛瘀；藿香、茵陈芳香化湿退黄；厚朴、茯苓、鸡内金健脾渗湿和胃；郁金、三七和血养肝以降酶。若大便溏泄，加白术、白蔻以增健脾之功；虚胖萎黄可用决明子、虎杖以解毒化痰；肢冷恶寒加桂枝、淫羊藿通阳助阳。
（3）素体阴虚、热毒久羁：耗气伤阴，痰瘀阻络。症见面色晦黄或黧黑，胁下积块胀痛，甚则腹大坚满，青筋显露，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，目睛干涩，赤缕红斑（肝掌、蜘蛛痣），舌红少苔或有瘀斑，舌下络脉淡紫粗长或怒张，脉弦或沉细。肝脾大，血清转氨酶及总胆红素升高，总蛋白降低，白蛋白、球蛋白比值倒置等。治宜益气养血，育阴软坚，活血化瘀。方以补益软肝汤。药用：人参、黄芪、当归、丹参、三七、生地黄、麦冬、五味子、枸杞子、青蒿、制鳖甲、炮穿山甲、水红花子。此方益气养阴，化瘀软坚，以达降酶退黄之效。因为此时病人多热瘀成积，邪实正愈虚，如张洁古《治法机要》云：“壮人无积，虚则有之。”故治疗上“若遂以磨坚破结之药治之，疾虽去而正已衰矣，故治积者，当先养正则积自除”。若热入营血，有出血倾向，去水红花子，加牡丹皮、藕节、仙鹤草；兼见腹胀胁痛加柴胡、枳实、白术、郁金等。
2.缓则降脂抗纤、防止肝硬化
（1）土壅木郁、脂浊为患：症见脘腹痞满，口淡乏味，身体困倦，纳少便溏，舌淡胖大或边有齿痕苔白，脉沉弦。治宜健脾疏肝，化浊降脂。方以健脾疏肝降脂汤。药用：柴胡、赤芍、枳实、白术、党参、茯苓、全瓜蒌、半夏、地龙、穿山甲、黄芪、丹参、虎杖、生山楂。此方由四逆散、枳术丸、小陷胸汤等化裁组成。方中四逆、枳术加党参、茯苓健脾疏肝；小陷胸汤加二龙祛痰开结；佐黄芪、丹参、虎杖、生山楂益气活血，化浊降脂。诸药合用，达到健脾而不滞脾，行气而不耗气，化痰而不留瘀之功效，而使脾健肝舒，痰脂渐化。
（2）肝肾阴虚、瘀血阻络：证见面色晦暗，或见赤缕红斑，胁痛隐隐或胁下积块，腰膝酸软，少寐多梦，舌红少津，舌下络脉紫黯粗长，脉细涩或数。治宜滋肾柔肝，软坚化瘀。方以滋水柔肝化瘀汤。药用：黄芪、丹参、沙参、生地黄、麦冬、当归、女贞子、墨旱莲、柴胡、鳖甲、生牡蛎、桃仁、莪术、甘草。此方由一贯煎、二至丸加味化裁而成。方中一贯煎、二至丸滋肝肾，补阴血，肝阴足则体用和谐，肾阴足则水润木昌，从而使肝体自柔，疏泄自如。在此基础上，加入大队软坚化瘀药，佐黄芪、丹参益气养血活血；柴胡、莪术疏肝解郁破结。诸药合用，以达养阴不滋腻，化瘀不伤正，补泻兼施，滋水柔肝，软坚散结之效。并可改善微循环，防治肝纤维化，从而预防肝硬化的发生，使“慢肝”渐转向愈。
王灵台临证心得
1.辨证精于验舌王老在慢性乙肝病的治疗中，一直力主辨证论治之总则，但四诊中又当以验舌为最重要。舌苔乃五脏病变之外候，王老通过长期的临床实践，初步掌握了肝功能变化与舌苔的关系。他认为慢性指标的异常（如R-GT、ALP、A/G等）偏虚者居多，常为气血****亏损，以舌质变化为主。而谷丙转氨酶、胆红素偏高者，以邪实为主，多属湿热邪毒内蕴，以苔垢的变化为主。苔垢腻而色偏黄者属肝脾同病，湿热内蕴，常兼黄疸显现，此时可见胆红素升高。常选茵陈、虎杖根、黄芩、川黄连等味。若黄疸不退，当属《金匮》“瘀热乃行”，直接加入化瘀活血之品，赤芍、刘寄奴、丹参皆可。甚则大黄、石见穿也可投入。若舌淡苔薄，恐阴黄之变，酌加附子、肉桂之品。
苔垢腻而色偏白者，属肝郁犯中，脾虚湿困，当遵《难经》明训“实脾以治肝”，常选白术、薏苡仁、茯苓等。属ALT居高不下者，仍需加入清邪解毒之品，如大黄、黄芩、苦参、半枝莲、垂盆草等，甚则胡黄连、猫人参。舌质淡红而苔薄少或边有齿印，当属气血两亏，肝郁失荣，体用两虚，遵“郁者达之，虚者益之”之则，可用逍遥散合八珍汤加减。若舌常见瘀紫或暗红，舌体瘀斑紫暗或间有齿印，为痰瘀互结、痰阻肝络，乃久病入络，方选血府逐瘀汤或桃红四物汤加减。而A/G异常或倒置，其舌淡苔白者以脾弱气虚见甚，重用党参、黄芩、白术。若舌红苔少甚至光剥者，乃阴血暗耗，肝肾尤亏，可以一贯煎为基本方，以龟甲、鳖甲、穿山甲合乌梅、木瓜、五味子等酸甘化阴。
2.扶正并祛邪，恒以清热解毒利湿慢性乙肝病病变过程中正邪交争，由于湿热之邪缠绵稽留，损伤正气，造成“因病而虚”，逐步形成脏腑气血功能失调和防御功能减退，以致正不胜邪，招致湿热内蕴，造成“因虚致病”。早期多为风热夹湿，活动期多为肝胆（脾胃）湿热蕴阻，迁延期则多为湿热内阻，正虚邪恋。在治疗中当针对湿热这一关键病邪，在扶正同时用清热解毒利湿之品，以祛除病邪为要点。又因湿热黏滞重着，湿热稽留，祛邪当如抽丝剥茧，未可冀一役以收全功。宜当谨守病机，将扶正祛邪之法贯穿于治疗全程，使正气得复，湿热得清，病邪渐祛，机体日以康复。即使在疾病迁延期，患者湿热之象不显，宜当谨守病机，一以贯之。临证选药时并非一概苦寒攻下，系根据湿热孰轻孰重以及正虚邪实变化，选取不同药物。如患者热邪较重，舌红苔黄，脉滑数，此时多有转氨酶升高，当选用茵陈、大黄、栀子等；如若湿邪偏重，当用车前子、猪苓、茯苓等；如患者湿热不显，病情稳定，当选苦参、鸡骨草、仙鹤草等。
