第2章 西医诊疗 (2)
２.前驱症状 在出现明显关节症状之前，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、食欲缺乏、低热、手足麻木刺痛和全身肌肉酸痛等前驱症状。
３.起病方式 从起病急缓来看，可分为两种类型：
（１）慢性和亚急性起病型：占75％～90％，于数周或数月内逐渐起病。
（２）急性起病型：占8％～15％，在数日内就出现多个关节症状，患者多能明确指出症状出现的具体日期，病情往往较重。
从起病受累关节来看，个体差异非常大，最多见的情况是缓慢起病，以对称性的手腕关节炎为主要表现；其次为缓慢的单个大关节炎（如膝、肩）起病；再次为急性多关节炎（如手、腕及大关节）起病。
（二）关节症状
发病时可累及单关节、小关节和多关节，但多数为1～3个关节，以后受累关节的数目可增加至4～10个，甚至更多，且多呈对称性。可累及全身任何一个有滑膜的关节，这些关节均为可活动的关节。以四肢关节，尤以双手和双足小关节为主。最常累及的是近端指间关节、掌指关节和腕关节，其他常见受累的关节是趾间、跖趾、踝、膝、肘、肩、髋、颞颌、寰枢、颈椎、胸锁、胸肋和胸骨柄等关节。极少侵犯远端指（趾）关节。中轴骨关节因缺乏滑膜而不受累。
受累关节早期表现为关节疼痛、肿胀、晨僵和功能障碍。晚期因滑膜炎，绒毛破坏软骨和软骨下骨质，关节可出现不同程度侵蚀性改变，肌腱韧带受损和肌肉萎缩使关节不能保持在正常位置，关节可发生进行性强直和畸形。
１.晨僵 95％以上的患者有关节晨僵。晨僵是指病变关节在夜间静止不动后，晨起时出现较长时间的受累关节僵硬和活动受限。晨僵常是关节受累的第一个症状，大多出现在关节疼痛之前，病情严重时全身关节均可出现僵硬感。起床后经活动或温暖后晨僵症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。
（１）产生机制：可能是由于睡眠时关节不活动，水肿液和炎性产物积聚于关节内，产生僵硬。当关节及肌肉活动时，促使水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入循环，晨僵消失。
（２）晨僵持续时间：晨僵一般持续半小时至数小时，病情缓解时晨僵的持续时间缩短和程度减轻，所以说晨僵时间是反映全身关节炎症严重程度的一个很好指标。
（３）晨僵程度分级：①轻度晨僵，起床活动1h内晨僵缓解或消失；②中度晨僵，起床后活动1～6h内晨僵缓解或消失；③重度晨僵，起床后6h以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。
（４）鉴别诊断：纤维性肌痛和骨性关节炎也可有一定程度的晨僵症状，但极少像类风湿关节炎那样持续1h以上，需注意鉴别。
２.关节疼痛与压痛 本病均有关节疼痛，疼痛的关节往往伴有压痛。
（１）症状特点：关节的疼痛多呈对称性、持续性，时轻时重。其程度与病情严重性一致。关节疼痛往往于活动后逐渐减轻，休息后刚开始活动时又加重，如久坐后站立起步和行走则困难，患者常诉“坐下起不来，起来坐不下；手指与肘屈曲过久以后，刚伸直时疼痛加重”。关节疼痛也常在早晨、夜里、阴天下雨、寒冷、受冻、感冒时加重。颈椎受累时，常于颈部屈曲时间过长或头向肩部旋转时疼痛加剧。
（２）自发痛与活动痛：自发痛即关节不活动时或在安静自然位置下也有明显疼痛，有时甚至从睡眠中痛醒，这表明病变发展较快和较严重；活动痛即仅在关节活动时才感疼痛，这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。
（３）压痛检查：疼痛的关节可有明显压痛与触痛，如果压痛明显，检查时患者会用手挡起来保护或回缩。但若让其主动活动关节，有时还可勉强地伸屈。此外，受累关节可伴肿胀和发热感，但局部多半不红。
３.关节肿胀 凡受累的关节均可出现肿胀，关节肿胀提示炎症较重。典型的表现为关节周围均匀性肿大，例如近端指间关节的梭形肿胀。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋等大关节肿胀却不易发现。
关节发生积液时可有波动感，尤以膝关节明显。关节肿胀的程度通常与疼痛的轻重相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈严重，甚至出现剧烈疼痛和终日关节疼痛，但仍以清晨症状最显著。发生关节肿胀的原因是关节积液、周围软组织炎和滑膜肥厚。
４.关节周围病变
（１）类风湿皮下结节：为常见关节外表现。
（２）关节附近肌肉萎缩及肌无力：炎症关节附近肌肉可出现萎缩和软弱无力，尤其以伸肌萎缩为著。肌萎缩常伴有疼痛、压痛、僵硬、无力、灼热感、感觉过敏或减退、肌肉紧张等。在肌萎缩的基础上，会发生肌硬化和挛缩，导致关节畸形。肌无力常表现为握力减退，两下肢行走不能持久、发软或膝有突然跪倒现象。有时甚至感到上楼、拿1～2kg重的物品或开门都有困难。
（３）关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊病变：①伸肌肌腱侵蚀甚或破裂。持续的腕背侧腱鞘炎可导致伸肌肌腱侵蚀甚或破裂。②滑囊炎。本病最常侵及肘后鹰嘴、肩峰下、大转子、腓肠肌和足跟后等处的滑囊。③Baker腘窝囊肿。原因之一是腓肠肌滑囊积液向上可延伸至腘窝所致；原因之二是当屈膝时，关节腔内压力增加，关节腔内积液被挤至膝后滑囊所致。Baker囊肿可压迫静脉使小腿肿胀，也可破裂后滑液淤积于小腿。
（４）骨受累：偶可发生股骨头无菌性坏死，或因严重的骨质疏松而出现骨痛，甚至自发性骨折。
（５）关节摩擦音：有时炎症明显的关节运动时可闻及细小的捻发音，即为关节摩擦音，可伴有触诊时的握雪感，好发于肘和膝关节。关节炎症消退后，活动关节时偶可听到嘎嗒声响，这在指、膝和髋关节最明显，可能与伴有骨质增生有关。
！#第二节 诊断
一、实验室检查
1.血沉 血沉与类风湿关节炎的病情活动性相一致。病情加重则血沉增快，而病情缓解时血沉可恢复至正常。应当指出，血沉只是反映病情的指标之一，并受到多种因素的影响。而且约有5％的类风湿关节炎患者在病情活动时，血沉是正常的。因此，判断类风湿关节炎活动程度应以临床症状和体征为主，进行综合分析，血沉等作为参考指标。
2.C反应蛋白（CRP） CRP是一项反映类风湿关节炎治疗效果的指标。研究证明，柳氮磺吡啶、青霉胺、甲氨蝶呤、金制剂及氨苯砜均可使CRP水平下降。同时，CRP水平降低与血沉及IL-6下降相一致。而且，CRP下降出现较早、幅度较大。另有研究发现，糖皮质激素治疗也可以使CRP及血沉下降。CRP下降是治疗有效的指数之一。对CRP的评价应个体化，CRP的绝对值并不能完全反应关节受累的情况，如在多数小关节受累的患者中，CRP的水平一般低于少数大关节受累的患者。
3.类风湿因子（RF） RF是类风湿关节炎血清中出现的针对IgG Fc片段上抗原决定簇的特异性抗体，它可分为IgM，IgA，IgG及IgE等型。但各自对Fc片段的结合能力不同。其中的IgM及IgA类风湿因子易于检测，而IgG类风湿因子难于测出，是“隐匿性类风湿因子”的原因之一。IgM型主要见于类风湿关节炎、干燥综合征、混合性冷球蛋白血症和一些传染病。在体内以五聚体形式存在，偶尔可在类风湿血管炎中见到低分子量形式。本型抗体可以有效聚集补体，裂解及杀死细胞。IgM型RF还能促进IgG与抗体结合并促进免疫复合物的清除。IgG型见于类风湿血管炎和高滴度IgM患者中，在正常人和非类风湿关节炎患者中少见。IgG型可以以二聚体形式存在于滑膜液中。二聚体沉积在关节软骨表面可以激活补体系统，造成关节炎性损伤。IgA型，以多聚体或单体形式存在，在干燥综合征中较多见，多聚体与关节炎严重程度及骨质破坏有较强相关性。IgA型RF与血沉和握力减低有较好的相关性。
4.红细胞 类风湿关节炎患者多伴有轻度贫血，以正红细胞低色素性较常见，多与病情活动程度有关。其原因是多种因素共同作用的结果。有一项研究表明，类风湿关节炎贫血患者中，52％属缺铁性，30％与维生素B12有关，而叶酸缺乏者占21％。此外，贫血的原因还包括非甾类抗炎药引起的胃肠黏膜损伤性出血、免疫性红细胞生成抑制或破坏增多。此外，IL-1可抑制BFU-E及CFU-E，而TGFB、TNF-α及γ-干扰素均可直接抑制红细胞生成。这些细胞因子在类风湿关节炎贫血的发生中可能有重要作用。
5.补体和免疫复合物 类风湿关节炎患者的补体水平随病情变化而波动。无关节外病变及非活动性类风湿关节炎患者的总补体、C3及C4水平多正常，甚至略高。但是，在合并关节外表现，尤其类风湿关节炎血管炎，可出现总补体、C3及C4水平下降。类风湿关节炎滑液内的补体、C2、C4和总补体水平多降低。与此相反，滑液内C3d及补体激活的终末产物C5b，C6，C7，C8和C9水平均升高。尽管滑膜衬里细胞可合成C1q和C1r/C1s，但滑液内这些补体成分并不升高。临床上，免疫复合物的水平尚难作为一种诊断或估价效果的指标。
6.血脂 总胆固醇水平多有所下降，以HDL，LDL下降为主，VLDL浓度很少改变。如见HDL升高可能与血浆淀粉样物质A相关，该物质是HDL中载脂蛋白A的替代物，可导致一种密度较大、半衰期更短的脂蛋白产生。三酰甘油水平在类风湿关节炎中多减低，总体上，脂肪酸水平正常，但亚麻酸和花生四烯酸水平下降，而亚油酸水平升高。
二、类风湿关节炎的影像学检查
类风湿关节炎的基本X线征象早期为关节周围软组织肿胀，局限性骨质疏松，关节间隙狭窄，骨质侵蚀；晚期为关节脱位、畸形和强直。早期改变以关节边缘骨质侵蚀最具有意义。
1.手腕 双手X线表现为掌指关节和近端指间关节受累为特征，指间关节软组织呈梭形肿胀，其周围软组织层次不清。掌指关节软组织肿胀表现为关节周围密度均匀增高，关节间隙狭窄表现为近端指间关节、掌指关节和（或）腕关节间隙呈均匀一致性狭窄或消失。
骨质疏松主要位于关节面下（即骨端），其程度因人而异，手部活动强度较大且病程较短者其骨质疏松的程度相对较轻或不明显。早期骨质疏松的特点是局限在关节周围，随病程进展，手腕诸骨可呈广泛性疏松，表现为骨小梁稀疏，骨皮质变薄等。
2.足部 足小关节病变与手部改变相似，病变通常为对称性，主要累及跖趾关节，以3，4，5跖趾关节，特别是第5跖趾关节受累最为明显。骨侵蚀常位于跖骨头的内侧面，但第5跖骨内外两侧都可被侵蚀，有时跖骨两侧还可见到骨膜反应。骨侵蚀周围可伴有骨质硬化，但伴有骨质增生者不多见。
3.肘关节 肘关节受累的特点表现为，因关节积液或关节囊增厚，关节周围的脂肪垫可被推挤移位，侧位片表现为关节周围密度增高，关节上方肱骨远端的前后方可见到“八”字形的低密度脂肪影。另外，侧位X线片其后方可见局限性软组织密度增高，可能与鹰嘴突的滑囊炎或附近的类风湿结节有关。
4.肩关节 肩关节受累并不少见。X线下可见骨质减少，肩峰下隙变窄，软骨下囊性变。关节盂和肱骨相对骨质硬化，肱骨向上移位（3l％有向上半脱位）。因为锁骨远端吸收，可发现肩锁关节间隙变宽。喙锁韧带炎使得远端锁骨底面骨质发生扇贝状侵蚀性改变。关节造影及MRI可示肩关节囊肌腱撕裂，弥漫性不规则充盈缺损、关节囊相互粘连以及肱二头肌腱鞘肿胀。
