第4章 名家论治精要 (3)
4.凡痹证，避用甘草灵 凡治痹，无论证之寒热久暂，概不用甘草。无湿不成痹，甘草味甘，不但碍中助湿，而且善滞经络，筋骨之湿。用之不但不能合奏祛邪之功，而且恐有资敌匿邪之弊。
5.痹后期，治重肝肾本 痹证后期，注重养肝益肾蠲痹。痹乃筋骨之病，肝主筋，肾主骨，故肝肾亏损，筋骨失养是痹证之本，而风、寒、湿、热皆标耳。湿热痹则养肝滋肾，寒湿痹则温肾养肝。养肝，多以既能养血，又善活血的当归、丹参为功，并伍以益气生血的黄芪；温肾常以杜仲、肉桂而显效；滋肾恒以龟甲、何首乌；此外，无论痹之寒热，均复以牛膝活血祛瘀，补益肝肾。
吕继端临床论治精要
1.风寒湿痹，宜祛风散寒，除湿通络 痹证之根源本乎湿，湿主气，易与风寒相搏，痹阻经络，而至气血不通，故《素问尪痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”然风寒湿三气很难截然分开，只是偏胜而已。风偏胜者，疼痛游走不定，脉多浮象，曰行痹；寒偏胜者，疼痛剧烈，局部欠温，脉多弦紧，曰痛痹；湿偏胜者，疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，脉多濡或滑，曰着痹。大抵治宜祛风散寒，除湿通络。主用三痹汤加减：黄芪30g，白芍20～30g，防风、当归、羌活、独活、桂枝、生姜、制附子各10g，炙甘草6g。风胜者，加秦艽、桑枝祛风通络；寒胜者，去附子、加制川乌、草乌、细辛温经散寒；湿胜者，选加木瓜、薏苡仁、蚕砂、泽泻祛湿疏筋。用药过程中出现热名，不可贸然全部去掉辛温之品而改用寒凉之药，但可酌情减量，并可稍加知母、赤芍之属佐之。
2.风湿热痹，当清热化湿，疏风通络 本证多由感受风湿热邪，或感受风寒湿邪郁久化热，壅遏血脉，气血循行受阻。以关节红肿热痛为主证。治宜清热化湿，疏风通络。方用四妙丸加味：忍冬藤30～60g，海桐皮20～30g，生薏苡仁20g，生地黄、姜黄各15g，蚕砂、苍术、黄柏、川牛膝各10g。咽部红肿者，加射干、山豆根、牛蒡子利咽解毒；头节红肿甚，血沉快，血象高者，加石膏、桂枝泻火解毒，通络止痛；环行红斑者，加水牛角、赤芍、牡丹皮凉血散血，化瘀消斑。热痹是痹证中的一个阶段，经过治疗热邪消退，清热泻炎之药应当及时减去，根据病邪主次，选用祛风胜湿、培补气血之药，达到祛邪务尽的目的。
3.久痹扶正，须调和气血 痹证日久不愈，反复发作，渐至脾肾虚，气血不足。然脾主肌肉，生化气血；肝主筋；肾主骨，筋骨依赖气血濡养。气血不足，则筋脉失养、外邪乘虚侵袭；亦有治痹用药失当，过用辛温燥热之品，则间耗津血，而致气血亏虚，血生不利，驱邪无力，故治痹药中常须配用当归、鸡血苏、丹参、白芍、生地黄等养血活血之品，取“疏风勿燥血”“治风先治血，血行风自灭”之意；加黄芪、白术、附子、桂枝等，健脾补肾，鼓动气机，活支气血，扶正祛邪，寓祛邪于扶正之中，安内攘外。
4.搜剔络瘀以虫药更捷 各类痹证，日久不愈，则痰湿、气血凝塞，血行不畅，脉络不通，而致瘀血内停。所谓“久病入络”“痛久必有瘀血”，轻则疼痛不移，重则关节僵直变形。治此非草木之剂所能宣达，须借透骨搜络之虫类药。搜剔络道之瘀，取效更捷。前人所谓“风邪深入骨，如油入面，非用虫蚁搜剔不足为功”。痛甚者加全蝎或蜈蚣研末吞服；舌紫暗，或瘀斑、瘀点者，加土鳖虫；寒湿重者，加乌梢蛇、蚕砂；热痹者，加地龙；夹痰湿者，加僵蚕；腰腹以上，特别是肩背久痛者，加全蝎、露蜂房（烧灰研细，兑酒冲服）；腰以下久痛者，加蜈蚣、穿山甲（代）、蜣螂。
虫类药虽然逐顽痹、起沉疴，效果明显，应用时应注意以下几点：①虫药多燥，须配当归、白芍、生地黄、丹参等养血滋阴之品，以制偏胜，增强疗效；②体质瘦弱，胃痛，月经过多者慎用；如胃痛突疾者，用之轻则加重胃痛，重则施发出血；该药还可损害肾脏，出现血尿、颗粒管型等；③过剂久服，有破气耗血伤阴之弊；大毒治病，“衰其大半而止”，继以养血通络之品，巩固疗效。
5.用药选择原则 血沉、抗“O”居高不下者，加金银花30～60g，黄精20～40g；类风湿因子阳性者，加土茯苓30～60g，萆薢15g；血尿酸增高者，加车前子15g、滑石30g；颈椎骨质增生者，加葛根30g；腰椎骨质增生者加狗脊15g，鹿角胶10g；疼痛上肢关节较重者，加姜黄10g、威灵仙15g，并重用黄芪加强益气；疼痛下肢关节较重者，加牛膝、木瓜各10g，并加狗脊、续断、桑寄生补益肝肾；腰部冷痛者，加制附子10g，狗脊15g，温肾祛寒；筋脉屈曲、肢体蜷缩者，加薏苡仁20g，木瓜10g，疏筋活络。
王生义临床论治精要
1.治痹首当补虚 肝主筋，肾主骨，筋骨依赖气血之濡养，气血不足则筋脉失养，骨髓失充，外邪乘虚侵袭发为痹证。而且临床中痹证多发生于成年人及产后肝肾不足，气血亏虚之体，气血旺盛之少儿则少见。肝肾不足，气血亏虚是痹证发生之内因，风寒湿邪痹阻是外因。治疗上应以益肝肾，补气血为先，反对只重于祛邪徒用攻法，处方多用具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之独活桑寄生汤加减治疗，意在扶正与驱邪并施。在补虚药的应用上也十分考究，如气虚用黄芪、党参、白术；血虚用当归、枸杞子、川芎、丹参；阴虚用生地黄、麦冬、鳖甲、女贞子、墨旱莲；阳虚用淫羊藿、炮附子、补骨脂；肾虚用续断、狗脊、杜仲、牛膝、桑寄生；心虚用丹参、酸枣仁、柏子仁、五味子；脾虚用山药、白术、白扁豆、党参。
2.祛邪轻重有别 《黄帝内经》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹。”又曰：“其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹。”在痹证初期风、寒、湿三气很难截然分开，只是偏胜而已。当感受热邪或实邪化热时分清寒热成为辨证的关键。痹证日久，络脉不通，血液、津液运行不畅，痰瘀互结可出现关节肿大变形，此时又要考虑痰瘀辨证。因此，痹证特别是病程较久之证往往兼夹存在多种病邪的综合病因，因此，治疗上应根据邪之轻重缓急，在用药的剂量和种类上有所偏重。在祛邪药的应用特点为，祛风用防风、桂枝、细辛、羌活、独活、秦艽；祛寒用制川乌、制草乌、桂枝、细辛；祛湿用木瓜、防己、苍术、薏苡仁、白术；清热用连翘、石膏、知母、黄柏、栀子；祛痰用白芥子、姜半夏、制天南星、陈皮；祛瘀用没药、延胡索、丹参、桃仁、红花、鸡血藤、三七粉；通络用细辛、丝瓜络、橘络、桂枝、桑枝。
3.用药应分上下 痹证之部位有上下之偏，药物的作用部位也各有不同，故临证中常按部位辨证用药，如颈项部用葛根、羌活、独活；上肢部用羌活、桂枝、桑枝、防风、松节；肩部用羌活、桂枝、桑枝、姜黄；腰背部用狗脊、杜仲、续断；下肢部用独活、川牛膝、木瓜、伸筋草。
痹证疼痛剧烈或久痹病发顽固为风寒湿热痰瘀之邪留伏骨关节所致，此时多用透骨搜络之虫类药，而且取效甚捷，这正符合叶天士“久痛入络”之说。常用药有全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、乌梢蛇、炒土鳖虫、穿山甲（代）。
陈瑞春临床论治精要
1.芍药甘草汤合四妙散治湿热痹 芍药甘草汤是张仲景所创和营定痛之方，体现了酸甘化阴的法度。四妙散则为李东垣所制清热行血、除湿利水之剂，是治疗下肢湿热痹证的常用良方。湿热之邪致病有两个特点：一是湿性趋下，故湿热痹证多累及下肢；二是湿性黏滞，湿热之邪久蕴不攘，会伤及筋脉，导致肢节挛急、难以屈伸等症状，此时若能合芍药甘草汤酸甘化阴之法，则会产生清热除湿、疏筋定痛之功效。因此，治疗湿热痹证，常选芍药甘草汤合四妙散加减，经方与时方合用，有相得益彰之妙。使用时酌加秦艽、伸筋藤、海桐皮、豨莶草等药。
2.桂枝汤治风寒湿痹 桂枝汤有滋阴和阳、调和营卫、解肌祛风之功用，方中桂枝、芍药通阳和血，调和营卫。痹证病机之一，是素体虚弱，营卫不和，致使腠理疏松，风寒湿邪乘虚而入，流注于经络、关节，使气血运行不畅而成痹。痹证的治疗，在祛除风寒湿邪之际，还应当通其阳气，调其营卫，和其经脉，使阴阳表里之气周流，则风寒湿之邪随营卫流通而外泄。故选桂枝汤治风寒湿痹。他常用桂枝汤之滋阴和阳治疗肩周炎，配秦艽、威灵仙祛风，桑枝、红藤通络，当归、姜黄活血，川乌、草乌温阳镇痛，屡治屡效。此外，桂枝汤配桑枝、红藤、蚕砂等治疗气血不足、营卫不和、风湿痹着之四肢肌肉疼痛，临床也有独特之疗效。
3.桂枝芍药知母汤治历节（类风湿关节炎） 历节是以关节疼痛较剧，甚则肿大变形不能屈伸，发病逐渐遍历多个关节，造成关节损害为特征的病证，历节与一般痹证有不尽相同之处而不能混同。历节临床多见之于类风湿关节炎。桂枝芍药知母汤是仲景治疗风湿历节有化热趋势、病久不愈、反复发作之良方。方中麻黄、附子、生姜、桂枝、防风、白术温阳通络、散寒除湿，知母、芍药清热养阴，用甘草和中，本方寒热同治。历节之病机较为复杂，仅病性而言，不像痹证寒热两端，界限分明，而往往是既有全身畏冷发凉，又有局部关节肿大灼热，寒热之象同时出现。桂枝芍药知母汤寒热同治，用之方证相合。历节病位累及多处关节，由于病机和症状复杂，故用药亦宜复杂。关于方中药对，麻黄、附子相配散寒湿，附子还能温肾，而麻黄为引经发散药，藉发散引药入小关节，桂枝、附子相伍温阳气、通经络，使气血流通。故全方不用活血药和虫类药，此为类风湿病与风湿病之又一不同之处，常用此方治历节取效。
路志正临床论治精要
1.先辨寒热虚实、标本先后 痹证主要是人体正气不足、风寒湿邪阻滞、经络不通所致。为虚实夹杂之证，而湿热痹多是先受外邪郁久化热，湿热交蒸，阻于筋脉关节而成，实是标热而本寒。其特点为关节红肿热痛，或见发热、口渴不欲饮、舌红、脉数。临床立法遣药时，首当祛邪、扶正为辅，治宜清热利湿为法，方用四妙散或吴鞠通的宣痹汤化裁，兼风者加秦艽、忍冬藤；热势较重者加黄柏、生石膏、知母，寒热夹杂归寒热并用。
2.湿热痹不避温通 湿热痹为痹病中的一个证型，痹病其病机为“痹”，治疗主要在通。而湿热痹亦不避温能，所谓“热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通”是也。湿热久遏于筋脉关节，阳气不能宣散，湿热与阳气相搏，闭阻不通，单纯清热利湿，痹阻不能宣达，必借辛温宣散，则热邪能透，湿邪蠲除，痹病已愈。临床常借桂枝为反佐，令痹邪宣散、发越，使邪有出路。桂枝本为辛温之品，原非湿热所宜，但湿为阴邪，非温不解，且有通血脉、调营卫之功，以化血脉中阴浊之气，血气和则痹邪除。
3.临床用药，讲究归经 温热痹多发于四肢，而中药除了性味功能外，尚有归经的特点，每一药物都有其善走的经脉与部位。下肢疼痛者多选木瓜、牛膝；属风湿证者多选防己、关木通、黄柏、蚕砂；腰部疼痛者多选独活、狗脊、杜仲、桑寄生。并常配以活血、祛痰类药。因津停为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，有碍气血流畅。祛痰药常选白芥子、僵蚕、胆天南星、半夏；活血常选桃仁、姜黄、赤芍、全蝎、地龙等。一方面可制约风药之燥；另一方面又可“治风先治血，血行风自灭”。
4.配合食疗，强健脾胃 脾胃功能的强弱与湿热痹的疗效、预后、转归等有密切关系。这是因为“五脏六腑皆禀气于胃”、“脾为后天之本”。气血充盈则筋脉关节得以濡润，四肢肌肉有所禀受。故在治病的同时，可配以食疗，以木瓜、忍冬藤、丝瓜络煎水煮薏苡仁、粳米、赤小豆为粥，健脾益胃，清热利湿，疏通经脉。脾胃强健，则湿浊饮邪难以蓄积为患，达到培土胜湿，治病求本之目的。
张琪临床论治精要
临床总结有治痹十方，非常实用。
