第一节健康档案的建立
健康档案是指一个人从出生到死亡整个过程，其健康状况的发展变化以及所接受的各项卫生服务记录的总和。乡村健康档案是以乡村为中心，以乡村居民为对象，记录个人及家庭每个成员的健康基本状况、疾病史、遗传病史、疾病动态和预防保健等情况的各种文件材料。乡村健康档案是开展乡村卫生工作的基础，建立好和利用好健康档案，对乡村卫生服务的发展将起到积极的作用。乡村居民的个人和家庭健康档案建立已成为各乡村卫生院（室）的重要任务。乡村医师进入一个乡村开展工作时，首先应该着手建立并逐步完善所在乡村全体居民的健康档案。
［意义］ 系统健康档案为乡村医师的诊疗活动提供全面明了的资料，这些资料是乡村医师作出正确临床决策的重要基础。健康档案记录了乡村中所有健康问题的发生、发展和变化情况，有利于处理早期出现的健康问题，提高工作效率和服务水平。健康档案涵盖了系统的预防保健项目，使预防保健服务真正融入乡村医师的工作中。健康档案记录了每个家庭所有成员健康状况和就诊过程，为乡村医师了解家庭成员之间相互影响，提供以家庭为单位的服务创造条件。健康档案建立可促进乡村医师积累经验，了解本乡村流行病学特征，促进乡村健康发展。系统、完整的健康档案也是最好的教学科研资料。健康档案可用于评价乡村医师的服务质量和服务水平。还可作为处理医疗纠纷的法律依据。
［健康档案的内容］ 健康档案的内容要求简明、扼要，条理清楚，突出重点，并便于统计和管理。健康档案包括个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
1.个人健康档案应包括基础资料、问题目录、描述和记录存在的问题及病情流程表。
（1）基础资料
人口学资料：居民年龄、性别、职业、婚姻、出生地、居住地、文化程度、家庭和社会关系、经济状况和社会关系等。
健康行为资料：包括健康理念、饮食习惯、体育锻炼、气质与性格，智能、精神状况，烟酒嗜好及有无滥用药物等。
既往史：包括重大医疗事件，如是否曾患或现患某种疾病，有无住院史及外科手术史，重大生活事件，如丧偶、失恋、失业等。
家族疾病史：家庭主要成员目前健康状况及主要疾患，家族中有无遗传病史。
预防医学资料：包括免疫接种史和周期性健康检查记录。过敏史：有无对某种物质或药物过敏史。
（2）问题目录 分为主要问题目录，指慢性问题（或病情）及尚未解决的问题；暂时性目录指急性问题（或病情）。目录可以是明确或不明确的诊断，某些症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题。
（3）描述和记录存在的问题 应包括病人及其家属提出的主诉、症状、疾病史、社会生活史等的主观资料。医务人员诊疗中观察到的体检发现、辅助检查结果、心理测量结果等客观资料。反应医师对问题的分析、解释、诊断、鉴别诊断及对预后判断的评估。制订以病人为中心的综合治疗计划，包括用药、饮食、改变不良行为、心理治疗、追踪观察等。
（4）病情流程表 将问题（或病情）在一段时间内的变化情况总结回顾，以便及时掌握病情，修订治疗计划。
个人健康档案还应包括长期用药记录、辅助检查记录、住院记录、会诊与转诊记录、家庭病床记录、周期性健康检查记录及计划免疫记录等。
2.家庭健康档案应反映出家庭生活和家庭功能的各个方面，包括家庭基本资料、家系图（家族疾病谱）、家庭生活周期、家庭卫生保健、家庭主要问题目录及问题描述等，还应包括影响个人及家庭的社会、环境、遗传和经济因素。家庭健康档案除家庭中各个成员个人信息外，还包括家庭地址、居住环境、卫生条件、家庭经济状况、主要成员及联系方法与电话等，曾经发生过或正在发生的重大家庭问题。
3.特殊人群保健记录，如儿童、残疾人、老年人和妇女保健记录及慢性病随访记录。
4.乡村健康档案是由乡村医师提供的，以乡村为范围的协调医疗保健服务的基础，也是了解乡村卫生状况，确定乡村的主要健康问题及制订乡村卫生计划的重要依据。它包括乡村地理及资源分布，如村庄、小区，人口数目；乡村内各机构名称和位置，乡村内医疗机构管辖范围、服务人口；医院规模与特色，交通情况与实际距离等；本乡村居民经济状况与卫生资源，本乡村人口数量、年龄构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、居民婚姻状况、职业分布、家庭构成及人口文化程度等乡村基本资料。
乡村健康档案还应包括乡村卫生服务状况，如年门诊量、服务内容、转诊情况，病人流失情况，家庭访问的人次、原因，访问问题分类及处理情况。乡村居民整体健康状况如乡村疾病谱与死因谱，健康问题分类及分布情况，乡村居民就医情况分析，健康危险因素的变化情况，乡村流行病、传染病的流行与监控等。
［乡村居民健康档案的建立］ 居民健康档案记载了一个人一生中有关健康的所有问题，应集中存放，专人管理，并逐步发展为计算机管理。居民健康档案可通过个别建档和乡村家家户户建档两种方式建立。
乡村居民要求每人建一份健康档案，并建立相应的保健记录，患有慢性疾病者还要建立慢性病随访记录。居民就诊、会诊应及时按规定格式完整记录。转诊或住院时，及时将有关情况如转诊主要问题、处理经过及转归记录入健康档案。
家庭健康档案首次建档时应完成主要内容的记录，日后家庭发生变动再补充或增加相关内容。对家庭主要问题目录需随时记录。
通过定期对由政府统计资料、医疗机构的登记资料、医师工作日志、个人及家庭健康档案、乡村调查等多方面资料进行分离、整理、统计、分析，即可得到所需正确健康档案资料。一般每年整理统计一次，并逐年累积成册。
第二节健康档案的管理
乡村医疗健康档案在管理上与既往的临床病历不同之处，还在于满足病人对医疗记录的期望。几乎所有的病人都希望他们的健康记录资料由医师或相关健康照顾者管理，并放在安全可靠的地方。健康记录资料只对病人个人开放，并且字迹清楚可读。
档案使用完毕之后要保留在乡村医疗机构里，由于健康档案所记录的内容可能会涉及病人的隐私，所以特别强调健康档案保管的可靠性。乡村机构中需要有专门的档案柜，个人健康档案按照编号放置；如果一个家庭中有两人或两人以上人员在本乡村机构就诊，则可以在个人健康档案前面使用家庭健康档案号，以使一个家庭里的成员的健康档案放置在一起，查找方便。由于我们既往的医疗付费制度的限制，使得一些家庭中的成员不能在同一乡村得到医疗照顾，因此，乡村医师也不必在服务试点开始时就为居民家庭中的每一个成员建立个人健康档案；但若在建立个人健康档案时，先为每个来诊所就医的病人家庭建立一个家庭档案号，就会为以后其他家庭成员的加入和档案的查找提供许多方便，增加了健康档案管理的灵活性。
对于病人的个人健康档案，一般规定不准其照顾者以外的人员阅览或拿取，以保证病人的隐私。在转诊病人时一般要书写转诊单，十分必要时，可以把原始健康档案上的资料转给被转诊的顾问医师。一般情况下，健康档案都要保留在原诊疗机构。
乡村健康档案一般需要每年添补或更新一次，整理分析的结果应予以公布，并展示在墙壁上。每年的乡村健康档案也要持续保存，尤其是居民的健康状况资料、乡村调查资料等，以利于作逐年评价及研究。这些资料积累将有利于教学和科研，也有利于卫生管理者对乡村医师工作的评价。
