1.为何治疗慢性乙肝必须要打“持久战”？
目前治疗乙肝尚无能够根治性的特效药物问世，治疗的最佳策略是以抗病毒为核心，以抗肝纤维化、免疫调整及保肝护肝等为辅助的联合治疗。基于乙肝病毒的生物特点及慢性肝炎肝脏损害的病理情况，决定了乙肝治疗必须循序渐进地打好“持久战”，任何“毕其功于一役”的作法都是不客观的、不可取的。
（1）目前尚无根除乙肝病毒的灵丹妙药问世，药物虽多，仅能起到对乙肝病毒的抑制作用，只有长期用药，使病毒长期被抑制、复制环节逐渐被破坏，才有可能彻底清除乙肝病毒。
治疗乙肝的目的是：清除病毒，抑制肝脏炎症和恢复肝功能，防止进展为肝硬化和减少肝癌发生。其中彻底清除乙肝病毒是治疗的关键，只有乙肝病毒被彻底消灭、清除体内，人体肝脏方能得到长治永安，遗憾的是迄今为止尚无特效的根治乙肝病毒的药物问世，各种抗病毒药物只能起到抑制病毒的作用，要想杀灭病毒，尚难实现。乙肝病毒感染肝细胞后，不完整的双链脱氧核糖核酸进一步形成双链脱氧核糖核酸，进入细胞核，形成cccDNA，它成为复制乙肝病毒的原始模板，以此模板为源泉，不断复制形成新的有感染能力的成熟病毒颗粒释放入血。目前抗病毒药物只能抑制乙肝病毒复制，从而缓解炎症活动，对整合的病毒无作用，对肝细胞核内乙肝病毒cccDNA无作用，一旦停药，cccDNA又重新成为病毒复制的模板。目前抗病毒治疗的策略是从多靶点入手切断乙肝病毒复制途径，如抑制病毒核酸多聚酶、抑制病毒cccDNA的生成、抑制病毒mRNA的生成、结合病毒外壳抗原、整合和清除过多的抗原；另一方面增强机体的免疫功能，如激活NK、LAK细胞、激活抗原特异的B细胞等，改善宿主的抗病毒状态。拉米夫定是目前较为共认有效的抗病毒药物，该药使用4周便可使乙肝病毒脱氧核糖核酸（IBVDNA）水平减少，甚至于阴转，但是短期使用对于乙肝病毒e抗原（HBeAg）的阴转没有太大帮助，因此主张使用拉米夫定应长期坚持，治疗目标是使乙肝病毒脱氧核糖核酸及e抗原都能够阴转。乙肝病毒“潜伏”极深、顽固不化、狡猾善变，针对这样的病毒需要多种药物联合使用，从不同方向和角度，多管齐下，穷追猛打，坚持不懈，方能奏效。乙肝病毒在血清中的半衰期约24小时，每天从肝中释放的病毒约1千亿，乙肝病毒感染肝细胞的半衰期为10～100天，药物疗程太短，不利于有效的抗病毒，应长期联合用药以达到彻底清除病毒的目的。
（2）绝大多数患者机体本身由于免疫麻痹、免疫耐受、基因特点，往往使各项治疗得不到回应，治疗尚须耐心等待时机，只有少数患者处于最佳的治疗时机。
我国乙肝病例多来自于家族性垂直传播，具有血缘关系的代代相传的特点，乙肝患者实际在年幼时（有的在母体怀孕时已有宫内感染）即已感染上了乙肝病毒，感染病毒成为慢性病毒携带者，往往是由于基因和种族特点所决定的，基因和种族特点决定乙肝的易感性，也决定了乙肝的长期性。幼小时感染乙肝病毒，机体免疫系统发育和建设不健全，无法识别病毒，乙肝病毒长驱直入，入侵人体肝脏，并且逐渐和肝细胞发生整合，机体高度的免疫耐受状态以及乙肝病毒脱氧核糖核酸和肝细胞发生的多处基因整合，决定了乙肝治疗的困难性和艰巨性。目前有效的抗病毒药物有可能对于血清中的乙肝病毒有清除、消灭作用，但是细胞内整合的病毒基因始终在复制、表达，所以乙肝病毒的反跳、复发极为常见。目前认为乙肝抗病毒治疗的最佳时机是肝脏炎症出现，转氨酶水平升高4～5倍之时，可是对于1亿多乙肝现症感染的患者来说，符合这种情况的人很少。
（3）被乙肝病毒损害的肝组织，需要长时间的修复，方能恢复正常，这项重建“家园”的工作，需要4个月以上的时间。
慢性乙肝病人的肝脏组织反复出现炎症反应，肝细胞的损害在所难免，肝细胞可以发生碎屑样坏死，甚至于桥样坏死及纤维间隔形成。此时，即便是使用最为特效的治疗药物，使病变终止，所有这些肝组织的病理改变的修复也需要4个月以上的时间方能完成；肝脏虽然具有其他脏器无法比拟的再生和恢复能力，但是，乙肝病毒不断的复制，肝脏组织炎症活动难以停止，肝脏组织再生能力再强，也难以赶上肝细胞被破坏的速度。乙肝病毒在血清中的半衰期约24小时，每天从肝中释放的病毒约1千亿，乙肝病毒感染肝细胞的半衰期为10～100天，药物疗程太短，不利于有效的抗病毒，应长期联合用药以达到彻底清除病毒的目的。
（4）慢性乙肝病人往往都伴随不同程度的肝纤维化，抗肝纤维化治疗，就是将长期反复炎症损害造成的广泛纤维化组织逐渐降解、软化，这如同要溶解整个冬天尘封的冰雪，不能一蹴而就。
慢性乙肝的整个发展过程与纤维结缔组织的增生有密切关系，随着乙肝慢性化程度的加深，肝内细胞外基质进行性增加，胶原组织大量形成，向肝小叶内伸展，侵入肝实质，在汇管区靠拢，形成纤维间隔，肝血循环被破坏，肝细胞变性坏死，再生肝结节形成，达到肝硬化程度，因此阻断肝纤维化的形成和发展，也是防止病变向肝硬化发展的必然环节。阻止肝脏组织纤维化主要从以下几个方面入手：①抑制胶原基因的转录和转译。②抑制胶原蛋白转译后的修饰。③抑制胶原分泌。④抑制前胶原分子的交联。⑤增加胶原降解。逆转肝纤维化成功的标志是：有效控制了炎症反应，抑制介质对肝星状细胞的活化；调控肝星状细胞，减少细胞外基质的基因转录；提高肝组织胶原酶活性及水平，促进胶原组织的溶解和吸收。完成以上各项治疗目标，是一个相当漫长的过程，这就注定了抗肝纤维化治疗不可能一蹴而就，一般的抗纤维化治疗方案，无论是中医中药还是西医西药，一个疗程都在半年以上。
（5）目前正规的治疗方案可以在短期内，将发病状态的异常肝功恢复正常，达到临床治愈水平。但是这种治愈水平往往只是暂时的，由于乙肝病毒没有得到清除，病毒依然潜伏至深，没过多久，病毒复制伴随机体免疫异常，新一轮的炎症活动就会暴发，肝炎的进程呈现出此起彼伏，缓解和恶化交替出现的局面，病变最终向肝硬化方向演变。
肝炎活动时，常常表现出血清转氨酶、胆红素升高等肝功异常现象，目前许多种不同的中西药物都可能在较短时间内，将升高的转氨酶、胆红素恢复至正常，如甘利欣、肝炎灵、强力宁等注射液、中药五味子制剂等，降低转氨酶立竿见影；中药制剂茵栀黄注射液、清开灵注射液、苦黄注射液等，降低血清高胆红素也是非常灵验，但是，这一切也只是解决了乙肝治疗的一些表面的问题，对于乙肝的本质问题（抗病毒治疗）没有太大触动，肝功的暂时复常往往孕育着新一轮肝炎活动，乙肝病毒无休止的复制活动，最终会在机体免疫出现紊乱时，唤起新的炎症暴发。治疗乙肝达到临床治愈水平相对较易，而获得彻底治愈极为困难，因此目前有关乙肝的疗效标准，尚没有慢性乙肝彻底治愈的标准。根治乙肝尚需时日。
综上所述，目前治疗慢性乙肝尚不能依靠“速决战”，需要长期不懈地进行“持久战”，力求用1年以上时间的联合治疗，取得较为持久的稳定疗效。
2.为何乙肝治疗亟待规范？
河北秦皇岛的税务干部姚某，患乙肝已近20年，治来治去总也治不好，起先多是根据广告宣传，服用各种“特效转阴”药物，花钱不少，但未能转阴，最近患者先后去了上海和北京等较有影响的几家专科医院，寻访多位专家，得出的治疗方案各不相同，拿着几张内容各异的处方，患者犯难了，到底该信谁的？类似患者姚某的情况并非少数，近期笔者随机调查了146位慢性乙肝病人的治疗情况，治疗平均时间为327天，使用药物种类平均16种（其中有的患者住院时口服及注射用药达到38种之多），平均支出7100元（最多者达到28万元），实际疗效分析：达到乙肝病毒表面抗原（俗称为“澳抗”）阴转者为2%，肝功能持续正常者只占13.5%，绝大多数患者虽经多年治疗，但是病情并未得到控制，有的患者肝功检测反复异常；有的乙肝病毒复制指标始终阳性；有的虽然一时阴转，没过多久又转为阳性；有的虽然转阴了，但是病情却恶化，出现了肝硬化情况。乙肝患者在经历长期的艰辛治疗历程后，并未看到预想之中的结果，舍财耗神，身心俱惫，痛苦不堪。迄今为止治疗乙肝尚无特效药物问世，但是市面上流通的各种各样的中西药物成百上千，我国乙肝现症感染者多达1亿多人，1亿多人和成百上千种药物构成的治疗网络十分巨大和复杂，如果没有一个规范的治疗大环境，如果没有一个权威的、具有法规意义的文件指导治疗，后果是严重的，甚至是不堪设想的。
（1）乙肝治疗方案亟待规范：
①目前乙肝的诊断标准非常规范，其内容随着基础和临床研究的深化，不断得以完善，现在使用的中华医学会于2000年西安会议制定的《病毒性肝炎防治方案》成为具有权威和法规意义的标准，该文件明确详细规定了轻度、中度、重度、重型肝炎的诊断标准。但是对于这四型肝炎如何治疗只笼统规定了一个原则，没有规定相应的具体治疗方案，也就说以上四型肝炎该怎样治疗并无法定方案。另外，对于我国1亿多的乙肝病毒携带者是否需要治疗，如何治疗，目前存在争议，应该有个明确指导意见；对于各型肝炎该如何治疗，用什么药物，不能用什么药物，什么治疗方案为首选或一线用药，什么方案为次选或二线药物应该明确规定。在治疗乙肝这一问题上，应该向治疗肺结核等疾病一样，肺结核的治疗有较为规范的通用治疗方案，即国际防痨和肺病联合会方案和卫生部审定推荐全国的统一方案，即以异烟肼为主的联合用药方案，初始病例用什么，耐药病例用什么，巩固期用什么，有明文规定，但是治疗乙肝尚做不到如此规范，对于同一个乙肝病人，可以派生出各种不同的治疗方案，患者不知所措，有的患者一会儿用这个方案，一会儿用那个方案，用来用去花了不少冤枉钱，病总也治不好，为什么呢？主因之一就是没有一个透明度很高、被大家普遍接受的规范治疗方案，这个方案应该包括如何联合用药、用药的时机、用药的完整疗程、用药的剂量和规律等等。由于没有法定的规范法治疗方案，各地治疗乙肝各自为政，患者得不到规范治疗，花费的冤枉钱不计其数，病情可能延误或加重，后果是十分严重的。
②目前急需由中华医学会研究确立治疗方案细则，一经颁布的细则应该具有权威性的法定效力。2000年版《病毒性肝炎防治方案》附件当中对于抗病毒药物治疗乙肝的细则进行了规定，可以说是一个可喜的开端，其中规定了α干扰素治疗乙肝的适应证和禁忌证、剂量及疗程、疗效评定标准等，可以说这为干扰素的合理使用提供了权威的指导性依据，但是从目前的实际情况看，并非每一个肝病医师都知道这个文件或是都按照这个文件要求合理使用干扰素，违反干扰素使用禁忌证而硬性使用者并不少见，例如使用干扰素治疗病毒携带者、失代偿期的肝硬化病人以及合并有糖尿病的乙肝病人等等。一旦有法规性质的文件问世，就该不折不扣地执行，违反其而硬性使用者，不论是有意还是无意，都应该属于用药不当或错误用药，也应承担由此引起的一切后果。
③治疗之前医疗部门需要与患者签定知情同意书。由于乙肝的用药并无特效者，绝大多数药物处于研究观察阶段，相当多的药物存在显性或隐性的毒副作用，患者使用后可能产生这样或那样的不良反应，有些反应可能十分严重，加之目前整个社会对于医疗问题十分敏感，诸如新的《医疗事故处理办法》以及医疗纠纷举证倒置等法规问世，患者的维权意识不断增强，这就要求医务人员在使用乙肝药物时，向患者详细交代清楚使用药物的前因后果，并且签定知情同意书，必要时可以进行公证，以备日后之需。知情同意书可以对正规医院的患者起到增加透明度和法规意识的作用，而对于非正规的治疗更具有威慑作用，非法药物或江湖药物都须向患者承担虚假承诺后的法律义务以及造成病情延误、加重的法律责任。
（2）乙肝治疗药物亟待规范：治疗乙肝到底有多少种药，无人能说准确、说清楚，据《病毒性肝炎药物手册》记载用于治疗乙肝的正式药物西药至少有173种、中药635种，当然这只是一个基数。
目前在临床上使用的药物大致可分为进口西药、仿制西药、正规有批号的中成药、非标院内制剂、科研用药、验方、秘方、各种丸散膏丹和汤剂，药物按其功用分为抗病毒、调整免疫、抗肝纤维化、护肝抗炎等几大类。不论是中药还是西药都面临着规范化的急迫问题。
