姓名：李某某性别：男年龄：21岁籍贯：陕西
住院号：1754门诊号：4677
患者于来院4个月前，发现脸色逐渐苍白，且乏困、无力，当时并未重视，但病情不断加重，容易感冒，皮肤出现红点，活动后心慌、气短。在当地查血Hb60g/L，医生认为是营养不良，给予大枣、鸡血并增加营养，但病情仍不见好转。遂去延大医学院附属医院查血Hb：40g/L，WBC：1.8×109/L，PLT：57×109/L，并做骨髓检查诊断为再生障碍性贫血，使用司坦唑醇及田可胶囊，并输血，输血小板等支持治疗，病情仍不见好转。于2004年6月28日其父携带相关资料来我院门诊，由于病情关系患者未来医院，资料显示2004年4月26日输血后血象Hb：64.5g/L、WBC：3.18×109/L、PLT：28.9×109/L，半月需输血400mL，输血小板1次。当地骨髓涂片检查结果：取材、涂片、染色满意，髓膜外观油滴增多，破碎细胞易见，粒系增生减低，占有核细胞25%，各期细胞均见，形态未见明显异常。红细胞系占有核细胞25%，以晚幼红细胞多见，形态大致正常，成熟红细胞未见异常，全片共见巨核细胞两个，血小板罕见，淋巴细胞占有核细胞44%，形态未见异常，浆细胞及组织嗜碱细胞易见，片尾见成簇的网状细胞，骨髓诊断意见：再生障碍性贫血。依据如上检查结果，我们确诊为再生障碍性贫血，由于患者体质虚弱，我们为该患者制订了治疗方案，使用我院常规药物，复方皂矾丸、再一再二汤加减配用骨髓重健胶囊，继续用司坦唑醇及田可胶囊，患者父亲带药回家按照家庭病床进行观察。治疗至2004年3月9日Hb：62g/L，WBC：2.1×109/L，PLT：43×109/L，虽然血象上升缓慢，但患者体质明显好转，很少发生感冒，从2004年8月2日后一直没有输血。为了加快病情好转，使患者及早恢复健康，建议其来我院住院治疗。于2004年10月22日来我院住院治疗，入院体检：T：36.8℃、P：90次/分、R：20次/分、BP：120/70mmHg，发育正常，营养中等，意识清醒，贫血外貌，自动体位，查体合作。皮肤苍白，无黄染，皮肤未见出血点，双颌下可触及数个肿大的淋巴结，质较硬，活动无压疼。头颅未见畸形，五官端正，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，光反射好，鼻通气好，鼻腔未见血性分泌物，双耳未见异常，双乳突无压疼，口唇及口腔黏膜苍白，口腔未见糜烂、溃疡及瘀斑、血肿，咽不红，扁桃体不大。颈软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压疼，两肺呼吸动度一致，节律均匀，双肺语颤一致，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音，心界不大，心律齐，90次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，全腹无压疼，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，下肢无水肿，生理反射正常，未见病理反射。
入院实验室检查：血象Hb：62g/L，WBC：2.8×109/L，PLT：18×109/L，Ret红：0.6%，尿、粪常规，肝，肾功、三溶试验、血糖均正常。骨髓涂片检查，取材好，可见骨髓小粒，油滴+，涂片染色好，有核细胞增生明显活跃Ⅱ级，粒系占19%，红系占49%，粒∶红=0.4∶1，粒系增生不良，各阶段细胞均见，比例不正常，成熟障碍，形态未见异常，红系增生明显活跃，以晚幼红细胞为主，可见浆量少，呈碳核样改变，成熟红细胞形态未见异常，淋巴细胞28%，均为成熟淋巴细胞，全片见巨核细胞6个，有退化变质现象，未见产板巨核细胞，骨髓小粒内充满脂肪及非造血细胞，外周血未见有核红细胞，白细胞和血小板少见。骨髓活检，骨髓增生低下，间质水肿，造血细胞显著减少，粒、红系各阶段细胞均可见到，以红系为主，巨核细胞少见（每片均见01个），骨内膜细胞有增生现象，骨髓活检诊断：再生障碍性贫血。
综合分析结合临床、外周血三系细胞减少，骨髓涂片检查及骨髓活检造血细胞减少，非造血细胞增多，可确认为再生障碍性贫血。红系增生原因：①增生性贫血，如溶血病、AA-PNH综合征；②雄激素治疗后常出现红系增生的表现。我们认为符合后者，由于没有溶血的临床表现，网织红细胞计数正常，三溶血试验呈阴性，我们确诊为再生障碍性贫血，治疗后骨髓象改变。为此，我们认为该患者可继续使用原治疗方案，并需加以调整并配合使用甲基强的松龙冲击治疗，治疗至2005年1月Hb：67.8g/L、WBC：2.9×109/L、PLT：66×109/L，此后血象稳定并缓慢上升，治疗到2005年4月Hb：110g/L、WBC：3.2×109/L，但血小板为28×109/L，直至2006年3月Hb：165g/L、WBC：3.8×109/L、PLT：101×109/L。随访至2007年4月患者平均每月查一次血象，每次血象正常，身体健康。
