1.4.1.2心理社会因素在本病的发生中，心理社会因素只能作为一诱发因素。有人提到广泛性焦虑症患者的发生常与紧张性事件相关，当社会、心理问题持续存在时可编程慢性病程。也有人报道惊恐发作患者起病前一段时间，生活实践显著多于正常人；最近的一项研究发现，广泛性焦虑症患者有明显的诱因，多于惊恐发作的患者。
1.4.2临床表现
广泛性焦虑症又称为慢性焦虑症，占焦虑症的57%。主要表现为：①心理障碍表现为客观上并不存在某种威胁或危险和坏的结局。而患者总是担心、紧张和害怕，尽管也知道这是一种主观的过虑。但患者不能控制时颇为苦恼。此外尚有易激惹、对声音过敏、注意力不集中、记忆力不好，又与焦虑常伴有运动性不安，如来回踱步，或不能静坐。常见病人疑惧、两眉紧蹙、两手颤抖、面色白、出汗等。②躯体症状植物神经功能以交感神经系统活动过度为主，如口干、上腹不适、恶心、吞咽困难、胀气、肠鸣、胸闷、呼吸困难或呼吸急促、心悸、胸痛、心动过速、尿频、尿急、阳痿、性冷淡、月经时不适或无月经，此外有出汗、面色潮红等。③运动症状与肌肉紧张有关。有紧张性头痛，常表现为项、枕区的紧压感，肌肉紧张感和强直，特别在背部和肩部，手有轻微震颤，精神紧张是更为明显，另外有不安宁、易疲乏，睡眠障碍，常表现为不易入睡，入睡后易醒，常诉有噩梦、梦惊等，醒后很恐惧，不知道为何害怕。
惊恐发作又称为急性焦虑症，据统计约占焦虑症的41.3%，故并不少见。急性惊恐发作时，常伴有明显的植物神经症状，如心悸、有强烈的信条、心慌、呼吸困难、胸闷、胸痛、四肢发麻，甚至不能控制得发抖和出汗。因此患者惊恐万分，似有濒死之感。有时还怕自己完全失去控制而精神失常，因之大声呼救着，不乏其人。
【案例1】来访者，女，二十二岁，因心慌、手脚发冷，偶有惊恐感，小便增多两月余前来咨询，心内科检查排除心脏病可能。自述为某名牌大学应届毕业生，看到同学考研或出国，认为自己成绩优秀，前途也不能比别人差。因此，近半年来，加班加点写毕业论文；四处奔波寻找理想的工作，心力交瘁。
【案例分析】来访者的问题初步分析可能属于广泛性焦虑，是一种没有明确对象和具体内容的焦虑症状，并同时伴有运动性焦虑，如坐立不安、来回走动等等，以及精神性焦虑，如无确定对象的不安和害怕、多汗等等，且带有其他自主神经症状，两种症状互相均衡，并且无明显足以引起焦虑的刺激，或其他精神障碍的继发性症状等等，确诊为焦虑症其症状需要持续六个月以上。另外来访者自身感到痛苦并有改变的愿望，以区别于焦虑型人格障碍。
咨询思路：首先进一步了解来访者的具体情况、目前的生活状况、家庭环境等等，从中掌握其生活的压力和强度，并适时给予同感，特别是对于其成绩优秀、名牌大学应届毕业等情况予以积极关注，并给予其宣泄和倾诉的渠道，缓解内心紧张的压力。对于广泛性焦虑症个案，适宜采取非指导性人本主义治疗，不断地给予倾听、支持、鼓励，以舒缓来访者的紧张、压力。
在此基础上，可以采取放松训练的形式。通过对身体各部位紧张—松弛的不断交替，以达到放松减压的目的，从而减少和消除心理上或躯体上的紧张。可以先尝试让来访者集中注意力，然后双手握拳紧绷，再放开，从中体会由紧张到松弛以后的放松感。接着可以从头—颈—双肩—上肢—躯干—下肢的大致顺序，按照此法进行想象放松训练。
对于来访者焦虑所产生的躯体症状，可以转介相关的医学机构进行药物治疗，如多塞平等等。
【案例2】来访者：有时候，我晚上躺在床上，会想很多乱七八糟的事情。比如，如果我生病了，会不会对我闺女有影响？谁来照顾她？又比如，如果我老公死了，那么我们就没钱了，那么闺女读书怎么办？还会不会发生什么不好的事情？我们会住到哪里去？我们怎么过日子？有时候，想多了，就会觉得心跳变得特别快，手心出好多汗，头昏得要命，觉得特别害怕。
这个时候，我就必须停下来，不能再去想这些问题。其实要想停下来不想，都不可能。后来，我干脆直接就打开电视来看，这样我就可以不再想了。
咨询师：你的身体这样反应的时候，你有没有想过，下次会不会再发生？来访者：这倒没有。虽然这样让人很不舒服，但是我关心的是我闺女，是我们以后的生活。
【案例3】来访者，广泛性焦虑障碍。咨询师：你还做过什么？
来访者：嗯，有时我想劝自己，想对自己说：“你个笨蛋，你这是小题大做。”咨询师：哦，你这是在批评自己，惩罚自己。你这样做的目的是？来访者：让自己停下来。
咨询师：你是想改变自己，不要再担心了。来访者：对我觉得我的担心，简直是蠢得要死。我想说的是，我脑袋里冒出来的有些东西简直，简直就是一坨屎。咨询师：你是不是想说，如果你可以去掉这些担心，不再有这些想法，你就不会这样焦虑了？你就能过得更好？来访者：没错。但是，说服自己其实挺难的。有时候，我做得到，有时候做不到。咨询师：嗯，如果你可以说服自己，你就不用担心了，全部都会好起来。好了，现在看来，你批评、惩罚自己，还要说服自己停下来。你还做过什么？另一次治疗（评估规则系统的起效方式）：来访者：就是，说服自己就是挺难的。有时候做得到，有时候不行。咨询师：你是不是想说，如果能说服自己，就会起作用？好，我来问你。你认为，如果你说服自己相信“你关心的事情是愚蠢的”，你就可以不再关心了，焦虑就会减轻些，你就会好起来。是这样吗？
来访者：是的。咨询师：好，实际情况怎样？有没有用？来访者：有时候有用。但是，我不是每次都能说服自己。
咨询师：好，就算是有用。如果我们把时间拉长，或者说，随着时间延长，如果你坚持你脑袋里的规则，你觉得，总体上，你关心的事情会变多还是会变少？
来访者：总的来说，会更多吧。咨询师：这像是个悖论，对吧？我想说，你做的正是你想的。有时候好像是有用了，有时候不知道又是怎么搞的，好像关心和担心变得更多了，而不是更少了，更重要了，而不是不重要了。
来访者：那我应该怎么办？咨询师：你认为呢？来访者：继续努力。咨询师：有意思，你努力了吗？
来访者：有，越来越努力。咨询师：效果怎么样？是起到了长期的本质的作用，情况得到了改变，问题不存在了呢？
还是陷得更深了？来访者：我陷得更深了。
咨询师：你的想法带着你不懈地做着无谓的努力，一直在你边上不停地说废话，你想不努力都不行。除了你心里的这个声音让你做的以外，你还可以做点什么吗？也许，我们离问题的关键越来越近了，“你会选哪个？是想法还是经验？”目前看来，你的答案是“想法”。我想让你也注意到，经验的效果非常好。
【案例分析】简单几个回合，已经将来访者采取的办法评估清楚了。
咨询师似乎一门心思要击溃来访者的做法，从单次的效果扩展到整体。来访者实际上过于心急要解决问题了，而咨询师并没有马上给出答案，因为此时评估还没有结束。
最后，咨询师给出建议，总的来看，ACT的指导性相当强。
【案例4】一个三十多岁单身男病人因工作时频频发作的焦虑而来精神科就诊。他虽然是一个受过高等教育的技术人员，却从来也没有跟精神科医生有过任何接触，也根本不懂得什么是精神分析治疗。经过评估，他开始了治疗。几个月过后，他对治疗者说：“现在我明白了，为什么在评估时你不怎么跟我说话。你想给我更多的时间，让我说出心里的事情。当我这么做的时候，我总感到我过去的感情又重新出现了，感到在我成长过程中对朋友和大人们的感情又重现了。我想，如果你当时回答我所问的问题，或者对我的谈话立即做出反应，我们就不会知道我心中所想的事情，我们就不会知道这些感情。由于我们所做的一切，我更加了解我自己了，明白了我为什么会变成那个样子。”
【案例5】来访者，男，经理。
公司人力资源经理转介而来，心理测试发现过度疲劳和内心冲突。第一次治疗片段：
来访者：他说，我过来，只要把给他说过的事情告诉你就行了。他说，你可以帮我解决问题。我不想浪费你的时间，也不想浪费我的时间，如果你要让我去学摄影什么的。
咨询师：哦，我不知道会占用你多少时间来访者：我需要把所有事情都给你说吗？还是只需要坐在这里，随意就好？我不知道，除了这些，还有什么好说的。咨询师：如果你愿意，我还是想听听你的烦恼。
来访者：我是个容易担心的人。你可能会告诉我：“回家去，别担心。”如果这就是答案的话，我可以让我的朋友告诉我，就不需要专门跑到这里来找你了。我可能对你，对你能做的事情，期望过高了。但我不知道，会不会那就是答案。或者，根本就没有答案。
【案例6】
M，三岁，女孩，聪明、漂亮、非常娇弱。常做噩梦，和小朋友玩耍时曾经有强烈的焦虑发作。内科医生建议她来做心理治疗。是妈妈带着来的，来前告诉她，是找个叔叔和她说说她的噩梦。
第一次治疗中，女孩最初一直抱着妈妈，目光逐渐地从其他地方慢慢移到咨询师身上。几分钟之后，妈妈离开了，女孩拿起了一个布娃娃，然后用这个布娃娃去碰屋里的其他玩具。她用布娃娃的头把一个玩具火车推到地上去，当火车翻倒到地板上的时候，女孩突然愣住了，面色苍白。女孩坐回到沙发上，紧紧地靠在里面，把布娃娃抱在肚子上，布娃娃滑落到地板上。然后她把布娃娃捡起来，再抱在肚子上，布娃娃又滑落；最后，女孩大叫着要妈妈。
【案例7】来访者，男，未婚，三十多岁。
来访者：我受过良好的教育，工作积极。我有一个女朋友。我在工作上表现不错，有很多很好的同事，有很多朋友——男的女的都有。我来自一个快乐幸福的家庭。我们一共是哥仨，我是老二，我们的关系都很好，我们和爸妈的关系都很好。我的童年很快乐，有很多的朋友。虽然我不是那种出类拔萃的学生，但是学习对我来说也不是什么问题，一切都得心应手。因为我很有礼貌，与人为善，大学一毕业我就获得了很好的工作机会。
生活中，我和女人的关系处理得不错。高中的时候，我交往了第一个女朋友。我在高中过着约会频繁的生活。在高中，我就有了性经验。自然，上了大学之后，我也有让我很享受的性爱经历。
所有的事情发展都很顺利，直到一年前，我开始出现了焦虑的症状，我开始觉得不太对劲了。在这次突然的焦虑发作之前，其实我已经有好几个月睡眠不好了。我也不知道是什么原因造成的。
有一天，我在车里，堵车堵得很厉害。当时，我注意到呼吸有点沉闷，还有出汗、心跳加快的反应，当时我非常害怕。后来我去看了医生，医生没有发现什么不对的地方。医生说，这是一种焦虑症状，或者是惊恐发作。当时，医生问我，是不是有什么心事。我说，没有啊。医生告诉我，这可能只是偶尔发生的，可能不会再有，但是如果再发生的话，让我再去找他。
一个月之后，第二次发作了。我回去找了那个医生，他给我开了一种药，让我需要的时候服用。在几个月之内，我又发作了好几次。所以，就被转介到你这里来了。
咨询师：你对自己的生活史的描述非常详细，这给我很深的印象，还有就是，我觉得你的表达能力非常好。
来访者：谢谢。每次我吃这种药的时候，哪怕只是偶尔吃一次，我就觉得昏昏欲睡的。我对任何镇静的药物都非常敏感，所以，我现在都不喝酒了。
来访者：我想在商业界有所成就，想在社交活动上做得很好。咨询师：你说，你和你女朋友交往三年了？来访者：是的，她很有趣，很漂亮，我很享受和她在一起的时光，我们的性生活非常好，我们会一起去运动，夏天我们还会和一群要好的朋友去海边度假。咨询师花了整整一次治疗的时间来讨论来访者和女朋友的关系，但是除此之外，再也没有任何新的信息。在后面的治疗中，咨询师想要更详细地了解来访者童年的情况时，也没有什么新的内容被叙述出来了。
【案例分析】初听上去，病人对自己的生活史描述非常详细，但是实际上一点也不内省，他描述之前的生活是如此完美，让人觉得不真实。他提到的“昏昏欲睡”的现象是一种需要进一步调整药物的征兆，而不是需要去做精神动力治疗。基于这种设想，咨询师还是决定继续收集资料，来听听病人怎么说。
从驱力理论和自我心理学的观点来看，病人有明显的防御机制，他在对抗“自己要确认自己各种愿望的目的”这种想法。在病人把自己看做是一位强壮的、有能力的、有责任感的、性感的男性的时候——这些也正是他的愿望——他便产生了某种冲突。
【案例8】
姓名：略性别：女年龄：三十八
教育程度：大专毕业社会经济地位：小学教师婚姻状况：已婚外在表现：患者显得急躁易激动表现出的问题：患者头痛头昏、失眠、心烦意乱、坐卧不宁十多年。阵发性心悸、气促、惊恐，反复发作一年多。既往生活史与当前生活情景：患者说患病已久，已记不清是从哪年哪月开始的，只记得素来就有些性急气躁，容易激动。有一点事就会心烦意乱，甚至头昏头痛，很少有心情安稳平静的时候。等公共汽车时总是不停地走下人行道翘首张望，即使没有什么急事也做不到像旁人那样悠闲自在地静待。拨电话或调收音机时心急手抖，极无耐性，如果电话一时未拨通或收音机一时未调好音即怒火中烧，恨不得砸烂机器。患者热心教育工作，打心底里爱护她的学生。因为缺少耐性，常为一点小事大发雷霆，事后自己后悔，学生和家长也有意见。患者似乎没有安全感，时时刻刻都有些提心吊胆，总担心有什么不幸将会来临。上课时担心家中被盗；放学后担心学生归家途中遇上车祸；学校总结工作时担心挨批评（实际上她经常被评为先进）。经常失眠、多梦，月经也不规律，一遇急事便要上厕所小便。家中反映患者脾气大，整日双眉紧锁，坐立不安，常诉胸痛。在某医院经多种检查未发现特殊异常，被诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，患者服用几次后，未见病情好转便自行停服。一年前，途经某菜市场时突然感到空气沉闷、呼吸困难，同时出现心慌、心悸。患者感到极度恐惧，好像周围没有空气了，天要塌下来了。于是大声大叫，抱头乱窜。最后抱住一根电杆死死不放，浑身战栗，大汗淋漓，持续十多分钟后渐渐瘫软下来。患者事后回忆起来也感到莫名其妙，不知为何会如此惊慌和恐惧。
心理社会发展历史：①先前因素。患者性格耿直、急躁、好胜心强，遇事急于求成。而且有一点儿事就会心烦意乱。②促使因素。一年前，途经某菜市场时突然感到空气沉闷，呼吸困难，同时出现心慌、心悸。患者感到极度恐惧。从此后症状产生。
既往健康状况与治疗史：在某医院经多种检查未发现特殊异常，被诊断为神经衰弱，给服脑乐静、天麻丸及ATP等药，未见病情好转便自行停服。
