股骨头缺血坏死是不同病因破坏了股骨头血供所造成的结果，病变开始于软骨下骨，股骨头最终塌陷致髋关节病残。发病机制尚不十分明确。血管内凝血可能是发病的原因之一。早期诊断及早期治疗很重要。
股骨头缺血坏死发病原因是什么？如何诊断？
造成股骨头缺血坏死的病因有创伤性、非创伤性、特发性，它们的共同特点是破坏了股骨头的血运。公认的主要原因是头部血运中断。比如关节囊、韧带血管损伤，股骨颈滑膜下动脉的撕断，股骨头骺内静脉压高，股骨头骨骺水肿或外伤后骨骺静脉窦栓塞，都可造成股骨头的局部或全部血运断绝。另外，还有很多创伤性骨坏死。
股骨头缺血坏死发病临床表现如何？
股骨头缺血坏死早期可以没有临床症状。最先出现的症状为髋关节或膝关节疼痛。在髋部又以内收肌疼出现较早。疼痛呈持续性或间歇性。如果是双侧病变可呈交替性疼痛。疼痛性质在早期多不严重，但逐渐加剧。也可在受到轻微外伤后骤然疼痛。经过保守治疗症状可以暂时缓解，但过一段时间疼痛又会再度发作。可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。
体征：早期髋关节活动可无明显受限，随疾病发展可有内收肌压痛，髓关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。
关键是早期诊断。早期诊断有两个概念：一个是指常规X线检查（包括普通X线片及CT扫描）尚无阳性表现，依赖其他手段做出诊断，称为前放射线期；二是指股骨头塌陷前，在普通X线片上无半月征，而临床症状不重，称为前塌陷期。MRI检查是目前非侵入性手段中骨坏死诊断最敏感最特异的方法。早期股骨头坏死MRI表现最常见的是“双线征”。X线诊断分期多采用Rcat分期，概括为以下4个方面：骨质疏松（Ⅰ期）、囊性变或硬化灶（Ⅱ期）、股骨头塌陷或死骨（Ⅲ期）及骨关节炎改变（Ⅳ期）。
脊柱结核临床表现如何？
脊柱结核为骨关节结核中最常见者，都由血行感染而产生。它好发于儿童及青年，以20～29岁之间发病率最高，占36.6%，其中以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少。但儿童以胸椎结核多见，可累及几个椎骨和椎间盘，容易产生后突。颈椎结核亦以儿童多见，好发于第1、2颈椎，易造成病理性脱位。成人多发生在腰椎，一般涉及邻近的两个椎体，后突多不甚明显。临床表现如下：
一、全身症状
病起隐渐，发病日期不明确。患者有倦怠无力、食欲减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作体温39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。相反，有病例无上述低热等全身症状，仅感患部钝痛或放射痛也易误诊为其他疾病。
二、局部症状
（一）疼痛
患处钝痛与低热等全身症状多同时出现，在活动、坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻；夜间痛加重，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为椎间盘突出症。
（二）姿势异常
是由于疼痛致使椎旁肌肉痉挛而引起。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌动作。挺胸凸腹的姿势常见于胸腰椎或腰骶椎结构。
正常人可弯腰拾物，因患者不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另一手去拾地上的东西，称为拾物试验阳性。
（三）脊柱畸形
颈椎和腰椎注意有无生理前突消失，胸椎有无生理后突增加。自上而下扪每个棘突有无异常突出，特别是局限性成角后突，此多见于脊柱结核，与青年椎体骺软骨病、强直性脊柱炎、姿势不良等成弧形后突与圆背有别。
（四）寒性脓肿
就诊时70%～80%脊椎结核并发有寒性脓肿，位于深处的脊椎椎旁脓肿X线片、CT或MRI可显示出。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。寰枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍；中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角；胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉；胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下至髂窝、腹股沟、臀部或腿部；骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近，掌握寒性脓肿流注的途径和其出现部位对诊断有所帮助。
（五）窦道
寒性脓肿可扩展至体表，经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。
（六）脊髓压迫征
脊椎结核特别是颈胸椎结核椎以上患者应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。
影像如何诊断脊柱结核？
一、X线片
在病早期多为阴性，据Lifeso等（1985年）观察，认为起病后6个月左右，当椎体骨质50%受累时，常规X线片才能显示出。
X线片早期征象表现在大多数病例先有椎旁阴影扩大，随着椎体前下缘受累，有椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径小于15mm者，侧位片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在8mm左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。
在中心型椎体结核椎，椎间隙多无明显改变，很难与椎体肿瘤鉴别；而某些生长缓慢的肿瘤如甲状腺转移癌、脊索瘤和恶性淋巴瘤等却可显示不同程度椎间狭窄，与骨骺型椎体结核鉴别十分困难。
通常椎体结核病例，除陈旧或者将治愈的患者外，椎旁阴影扩大多为双侧。但脊椎肿瘤如椎体骨巨细胞瘤、脊索瘤、恶性淋巴瘤和肾癌脊椎转移等，在X线正位片上时可见单侧或双侧扩大椎旁阴影，特别限于一侧者，应注意鉴别。
二、CT检查
能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，对寰枢椎、颈胸椎和外形不规则的骶椎等常规X线片不易获得满意影像的部位更有价值。有学者将脊椎结核CT的影像分为四型：
（一）碎片型
椎体破坏后留下小碎片，其椎旁有低密度的软组织阴影，其中常有散在的小碎片。
（二）溶骨型
椎体前缘或中心有溶骨性破坏区。
（三）骨膜下型
椎体前缘有参差不齐的骨性破坏，椎旁软组织中常可见环形或半环形钙化影像。
（四）局限性骨破坏型
破坏区周围时有硬化带（Jainr等，1993年）。
脊椎结核CT检查以碎片型最为常见，而脊椎肿瘤也常有与之相似之处，故应结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊椎结核的诊断。尽管如此分型，CT有时还是无法鉴别脊椎结核和脊椎肿瘤。
三、MRI检查
具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊椎结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。
（一）椎体病变
T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。
（二）椎旁脓肿
脊椎结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。
（三）椎间盘改变
脊椎结核X线片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。
MRI在早期脊椎结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑为脊椎结核患者，X线片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织（脓肿），T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊椎结核MRI影像可分为三型：1.椎体炎症；2.椎体炎症合并脓肿；3.椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出的是，受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。
髋关节结核临床表现如何？
髋关节结核在全身骨关节结核中约占7%～20%，仅次于脊椎结核而居第二位。多见于儿童和青壮年，男性多于女性。7%～10%病例可见同时患骶髂关节结核或下段腰椎结核。其临床表现如下：
一、疼痛
早期症状为髋部和膝部疼痛（沿闭孔神经向膝部放散），儿童患者主诉常为膝部疼痛，要防止误诊为膝关节病变。检查时病变的髋关节有活动受限和疼痛，疼痛随病变的发展而加重，活动时加重。
二、肌痉挛
由于疼痛引起的肌肉痉挛，有防止肢体活动的保护作用。儿童常有夜啼，长期痉挛和废用的结果使肌肉萎缩，股四头肌萎缩尤为明显。
三、畸形
由于肌痉挛的结果，髋关节有屈曲、内收挛缩畸形，托马征（Thomas）阳性，并可引起髋关节半脱位或全脱位，肢体相对变短。在儿童如有骨骺破坏影响生长长度，肢体短缩更明显。由于疼痛、骨质破坏、畸形和肢体变短，患者有不同程度的跛行。
四、压痛
髋关节前部和外侧有明显压痛。虽感膝关节疼痛，但膝关节检查无异常。
五、窦道形成
晚期常有窦道形成，大多在大粗隆或股内侧，关节有合并感染，甚至不能走路。
如何诊断髋关节结核？
要结合病史、全身和局部症状、血沉、照片等情况进行分析。注意与化脓性关节炎和类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常为多关节受累，晚期可有关节僵硬，但无骨质破坏病灶。X线表现如下：
局部早期有股骨头及髋臼骨质疏松，以后因软骨破坏关节间隙变窄，骨质可有不规则破坏，有死骨或空洞，甚至股骨头、颈完全破坏，但少有新骨形成，可有病理脱位。
膝关节结核临床表现如何？
膝关节结核在骨关节结核中发病占第3位。多见于学龄前儿童。可有一般结核中毒症状，病变大多起自股骨或胫骨的骨骺端。最早症状为轻微的跛行及疼痛，开始为轻度间歇性，运动或外伤后可加重，休息后消失。待病变蔓延至关节发生关节炎时，疼痛及跛行呈持续性加重。某些病例夜间可发生跳痛。关节肿胀，常迅速呈梭形肿大。关节腔内有积液时触诊有波动感或浮髌现象；滑膜增厚时触之有揉面感。可有压痛，表面皮肤温度升高。关节腔内可有渗出液，有时关节囊内充满结核性肉芽组织。起初关节伸直受限制，以后膝关节取屈曲位置，大腿略向外旋转。这样的位置可使关节结构松弛，减少疼痛。
症状如下：疼痛；跛行；肿胀；关节囊肥厚；关节水肿；伸屈受限，屈曲挛缩；寒性脓肿；瘘孔混合感染；内外翻畸形，下肢短缩，关节僵硬；关节强直。
如何诊断膝关节结核？
能协助诊断的重要症状包括缓慢的发病，早期出现的关节肿胀和运动障碍。结核素试验与X线检查可协助诊断。必要时行关节穿刺找结核杆菌或滑膜活组织检查以助确诊。
X线片早期可见局限性骨质疏松，以后骨小梁网模糊，呈无构造样，可见骨质破坏病灶，呈圆或椭圆形，有空洞形成，其内可见死骨；与健侧比较，可见弥漫的骨质疏松，关节腔变窄，关节软组织肿胀；可见寒性脓肿形成。
CT及MRI可清楚地显示骨与关节内的破坏及破坏的范围，尤其CT的诊断的价值更大。
