③心动过缓或房室传导阻滞：在增加用量过程中，如心率〈55次/分或出现Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞，应减量或停用。
④应用血管扩张剂的观察和护理
a．严密监测病人的血压和心率，根据病人的血压和心率调整药物剂量和滴注速度。
b．硝酸酯制剂可致头痛、面红、心动过速、血压下降等，尤其是硝酸甘油静脉滴注时，应严格掌握滴速。
c．硝普钠见光易变质分解，稀释后的溶液不稳定，静脉输液时应避光输液、现用现配。避免大剂量长期使用，以免发生硫氰酸中毒。
⑤应用ACE抑制剂的观察及护理：ACE抑制剂的副作用较少，可有直立性低血压、刺激性干咳、胃肠道反应、高血钾、肾功能损害等，多发生于用药早期或剂量增加时，通常不妨碍长期用药。但若出现声带、喉头水肿，危险性较大，可考虑停药。
5．心理护理焦虚、紧张等不良心理活动对心血管系统和机体免疫功能影响很大。焦虑、紧张可使心率增快、周围血管阻力、血液黏稠度增加和机体抵抗力下降，故减轻病人精神负担和限制体力活动同等重要。调整情绪能减少机体耐药性和心律失常的发生。医护人员认真、和蔼的态度，处处想到病人，为病人提供一切方便等均能给病人和家属心理支持，减轻焦虑。
6．健康教育
（1）指导病人积极治疗原发病，注意避免心力衰竭的诱发因素，如感染（尤其是呼吸道感染）、过度劳累、情绪激动、钠盐摄人过多、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下控制妊娠与分娩。
（2）饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。劝患者戒烟酒。
（3）合理安排活动与休息，向患者解释即使心功能恢复也应尽量从事轻工作，避免重体力劳动，建议病人进行散步、打太极拳、练气功等运动。适当活动有利于提高心脏储备力，提高活动耐力，改善心理状态和生活质量。
（4）强调严格遵医嘱服药，不随意增减或撤换药物的重要性。服洋地黄者应会识别其中毒反应并及时就诊；用血管扩张剂、B受体阻滞剂、AcE抑制剂者，改变体位时动作不宜过快，以防止发生体位性低血压。
（5）教育家属给予病人积极的支持，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定。
（6）嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。
五、中医护理概要
1．本病属于中医心悸、喘证、水肿、痰饮等范畴。
2．其发病多因体质虚弱，或他脏之病及心，复因感受外邪、劳累过度、七情所伤，致使真气衰竭，心神失养，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
3．其病位在心，常五脏俱损，虚实夹杂，标本互见。
4．治疗应分清虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。又本病多虚实错杂，故治疗当相应兼顾。
5．平素多食用补益心肺之品，如大枣、百合、龙眼肉、枸杞子、人参、黄芪、紫河车等。
5．心衰属心脾两虚者，应加强饮食调护，常食补益心脾之品，如山药、芋头、动物心脏、肝脏、红枣、蛋类等。
6．心肾阳虚见下肢水肿者，可选用鲤鱼赤小豆汤。
7．中药汤剂宜浓煎，每次服药量宜少，以免增加饮水量。
急性心力衰竭的护理
一、概述
急性心力衰竭是因急性心脏病变引起心排血量急剧、显著降低，使组织器官血液灌注不足和急性淤血综合征。临床上以急性左心衰较为多见，表现为急性肺水肿或心源性休克。
1．病因
急性心力衰竭在原本正常的心脏或已有病变的心脏均可发生。原有慢性心功能不全患者因一时性体力劳动、情绪激动而诱发。常见的病因有：
（1）急性心肌损害：如急性广泛性心肌梗死、急性重症弥漫性心肌炎，导致心肌收缩力减弱。
（2）瓣膜性急性返流：如感染性心内膜炎或心肌梗死引起瓣膜穿孔、腱索断裂导致急性反流。
（3）急性机械性阻塞：如二尖瓣或主动脉瓣高度狭窄、左心室流出道梗阻、右心房黏液瘤时急性堵塞二尖瓣口或嵌顿等，造成心脏压力负荷突然急速增高。
（4）其他：如高血压心脏病血压急剧升高、快速型异位心律失常、急性心脏压塞（急性大量心包积液或积血）、输液过多过快等。
2．发病机制
以上各种病因均可引起心脏收缩力突然严重减弱或左心室瓣膜急性返流，心排血量急剧减少，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压也随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。
二、临床表现与诊断
典型病人以急性肺水肿表现为主。
1．症状病人突发严重的呼吸困难，强迫端坐位，面色灰白或发绀，大汗淋漓，烦躁不安，有窒息感，频频咳嗽，甚至咳出大量粉红色泡沫痰等。
2．体征呼吸频率增快，可达30～40次/分，且为端坐呼吸，吸气时锁骨上窝和肋间隙内陷。听诊两肺布满湿哕音和哮鸣音，心率增快，心尖部可听到舒张期奔马律。动脉压早期升高，随后下降，严重者可出现心源性休克。
3．诊断
根据病人典型的症状与体征，如心脏病患者突发极度呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺布满湿哕音等，一般不难作出诊断。胸部x线检查见典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展，漂浮导管检查有肺毛细血管楔嵌压增高，更能确诊。
三、护理措施
1．病情观察严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，皮肤颜色及温度，肺部哕音的变化，监测血气分析结果，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，判断药物疗效和病情进展。
2．体位立即协助病人取坐位，两腿下垂，以减少回心血量。并提供靠背、小桌等以节省病人体力，同时注意保护病人，防止坠床。
3．吸氧吸氧原则为高流量（6～8IJmin）、乙醇（一般为50％乙醇，不能耐受者为20％一30％）湿化、间歇鼻导管吸氧，重症者面罩加压吸氧。高流量吸氧可使肺泡内压增加，利于气体交换且减少液体渗出从而减轻肺水肿；乙醇可使肺泡内泡沫表面张力降低而破裂，从而增加气体交换面积，改善呼吸困难；高流量吸氧应间断以防氧中毒发生。
4．用药护理
（1）用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、血压降低、心动过缓、恶心等，伴有神志不清、颅内出血、慢性肺部疾病、呼吸衰竭、低血压、休克者禁用，年老体弱者慎用或减量，另外不可长期应用，以防成瘾。
（2）用快速利尿剂时应注意观察尿量、血容量和血钾变化，伴有血容量降低或低血压休克者禁利尿。
（3）应用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压发生，一般将收缩压维持在100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度，用硝普钠应现用现配，避光滴注，有条件者可用输液泵控制滴速。
（4）洋地黄制剂静脉使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化，尽早发现洋地黄中毒反应并及时处理。
（5）氨茶碱的不良反应主要为低血压、休克、室性心律失常甚至猝死等，静脉注射一定要缓慢，即0。25g氨茶碱加人50％葡萄糖液40ml中要求在10～15分钟左右静脉推完；氨茶碱还可增加心肌耗氧量，故心肌梗死和心肌缺血者不宜用，老年人肝肾功能不全者用量酌减。
5．心理护理
（1）医护人员在抢救病人时必须保持镇静，操作熟练，工作忙而不乱，使病人产生信任感、安全感。
（2）简要介绍本病救治措施及使用监测设备的必要性，以减轻焦虑、恐惧心理。
（3）鼓励病人尽量作缓慢的深呼吸，放松情绪。
6．健康教育
（1）向病人及家属介绍急性心力衰竭发作的病因，讲解积极治疗原发病因和去除诱因的重要性，让病人明白，若原发病因不去除，等遇到诱因时又可再次发作。
（2）告知有心脏病史的病人，每次静脉输液前应主动向医护人员说明病情，以便在输液时控制输液量与速度。
四、中医护理概要
1．本病归属于中医心悸、喘证、水肿、痰饮等范畴。
2．引起本病病因较为复杂，常见有先天禀赋不足，外邪侵袭；劳累过度，水饮上犯，以致脏腑功能失调，累及心脏等。
3．其病位以心为主，与肺、脾、肝、肾密切相关。病性多为本虚标实，“虚”即脏气虚，真气衰；“实”以水饮、瘀血常见。
4．针刺常选人中、内关、合谷、天突、中极、水道等穴。
5．可用葶苈子粉1—2g，口服，每日3次。
6．选用参附注射液静脉滴注，每次20—100ml，加入5％～10％的葡萄糖溶液250ml内，每日1次。
7．速效救心丸4～6粒，口服，每日2～3次。
8．急性心力衰竭控制后，可结合证候类型辅以饮食治疗。气阴两虚者，可饮用生脉粥（人参、麦冬、五味子、粳米）；痰多者，可常食蜜饯柚肉、糖橘皮；脾虚者，可食用茯苓饼；肾虚者，可常食人参胡桃粥；瘀血明显者，可食用桃仁红花羹；水肿者，可食用山药粥。
心律失常的护理
一、病理成因
心脏传导系统是特殊的心肌细胞，具有形成冲动与传导冲动的作用，包括窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支和浦肯野纤维等部分。窦房结的自律性最高，是心脏正常窦性心律的起搏点，冲动在窦房结形成后，由结问束传递抵达房室结及左心房。冲动在房室结内传导速度极为缓慢，延缓达0。04s，使心室收缩在心房收缩完成后才开始，从而有利于心室充分充盈。抵达希氏束后传导又加速，经左、右束支至浦肯野纤维，浦肯野纤维传导速度极为快捷，使全部心室肌几乎同时被激动，以保证左、右心室同步收缩，完成射血。最后冲动抵达心外膜，完成一次心动周期。见下图。
心肌传导系统有丰富的交感与副交感（迷走）神经支配。副交感神经兴奋可减慢窦房结发放冲动的频率，延长窦房结和房室结的传导时间与不应期。交感神经的作用则与副交感神经相反。
心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心肌细胞具有兴奋性、自律性、传导性的电生理特性。兴奋性是指心肌在刺激作用下产生动作电位能力。自律性是指心肌在没有外来刺激的条件下，自动地发生节律性兴奋的特性。传导性是指心肌具有将激动自一处传向相邻部位的性能。心肌电生理特性的异常可引起各种类型的心律失常。
病因通常为：生理性健康人在运动、情绪变化时可出现异常心律。病理性病人体温变化、内分泌系统疾病、器质性心脏病患者等可引起心律失常。药物性如肾上腺素、阿托品等药物可提高心律，洋地黄制剂等可减慢心律。
二、心律失常的分类
1．冲动形成异常
（1）窦性心律失常：窦性心律为由窦房结发出冲动控制着心脏活动为窦性心律，正常频率为60～100次/分。窦性心律失常包括：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。
（2）异位心律：异位心律为窦房结以外任何部位发出冲动（异位起搏点）
图3—3—1心脏传导系统不意图控制着心脏活动。包括：
①被动性异位心律：a．逸搏（房性、房室交界区性、室性）；b．逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。
②主动性异位心律：a．期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；b．阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；c．心房扑动、心房颤动；d？心室扑动，心室颤动。
2．冲动传导异常
（1）生理性：干扰及房室分离。
（2）病理性：①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞。
（3）房室间传导途径异常：预激综合征。
三、临床表现与诊断
一般无症状，严重者可有头晕、乏力、胸闷等，病人感到心悸、烦躁不安、或心脏搏动增强的感觉，严重者可诱发心力衰竭、心绞痛、低血压、晕厥等。
诊断要点：
1．病史详尽的病史能提供对诊断有用的线索。了解病人有无明确的原发病，此次发作的诱因、表现、发作的频率、起止方式以及对病人造成的身心影响等。
2．体格检查应包括心脏视、触、叩、听全面检查，尤其是心脏的听诊更有助于心律失常的诊断，如心房颤动时第一心音强弱不等，心律绝对不规则等。
3．特殊检查心电图是诊断心律失常最重要的一项无创伤性检查技术，现已从单导联发展到12导联同时记录，应选择可清楚显示P波的导联做长条记录以备分析，一般选择以Ⅵ或Ⅱ导联。其他辅助检查还有动态心电图：运动试验、食管心房调搏检查，心腔电生理检查等。
四、窦性心律失常
心脏的正常起搏点位于窦房结，由其发出冲动引起的心律为窦性心律。其心电图特征是：①P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置；②PR间期为0．12—0．20秒；③P—P间距相差不超过0．12；④成人心率60—100次/分。
成人窦性心律的频率超过100次/分时，即为窦性心动过速（sinustachycar-一dia）。
【心电图】
1．窦性P波规律出现，P—P问期〈o．6秒，
2．心率多在100一1807欠/分（不超过200次/分）。
窦性心动过缓成人窦性心律的频率低于60次/分时，即为窦性心动过缓
【心电图】
1．窦性P波，常伴有窦性心律不齐（P—P间期之间的差异大于0．12秒）；
2．P—P间隔〉1．0秒。
五、房性心律失常
1．房性期前收缩
房性期前收缩（atrialprematurebeats）又称房性早搏，简称房早，其异位冲动起源于窦房结以外心房的任何部位。
【心电图】
P波提前发生，其形态与窦性P波稍有差异。
PR间期大于0．12秒。
提前的P波后继以形态正常的QRS波。
期前收缩后常见一不完全代偿间歇。
2．心房扑动
心房扑动（atrialflutter）简称房扑，是指心房内异位节律点自律性增高，快而规则地发放冲动，引起快而协调的心房收缩。
【心电图】
P波消失，代之以规律的（波形、振幅、方向、间隔相同）锯齿状扑动波（F波），F波间等电位线消失；
心房率250—350次/分；
常伴有房室传导阻滞，心室率规则或不规则，心室率多在150次/分左右；
QRS波群形态正常。。
2．心房颤动
心房颤动（atrialfibrillation）又称心房纤颤，简称房颤，是心房发生快而不规则的冲动，引起心房内各部分肌纤维不协调地乱颤，心房丧失了正常的、规则的、协调的、有效的机械性收缩。
【心电图】
P波消失，代之以一系列大小不等、形状不同、节律完全不规则的房颤波（f波），频率为350—600次/分。
心室率（RR间距）绝对不规则，通常在100～160次/分。
QRS波群形态大多正常，伴室内差异性传导时则增宽变形。
六、室性心律失常
1．室性期前收缩
室性期前收缩（prematureventricularbeats）又叫室性过早搏动，简称室早，是最常见的心律失常之一。其异位冲动起源可发生于心室的任何部位。
【心电图】
提前出现的QRS波群前无相关P波。
提前发生的QRS波群宽大畸形，时限大于0．12s，sT段与T波的方向与QRS波群的主波方向相反。
期前收缩后可见一完全性代偿间歇。
室性期前收缩可不规则或规则的出现
