脑血管疾病概述
一、概述
脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）系指各种原因导致脑部血管发生病变引起脑功能障碍的总称。脑卒中（stroke）则是指急性起病、迅速出现局灶性或者弥漫性脑功能缺失征象的脑血管临床事件。脑血管疾病依据神经功能缺失症状持续的时间，将不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中。根据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉粥样硬化性血栓性脑梗死即脑血栓形成、脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。脑血管疾病是当今危害中老年生命与健康的常见病，其发病率、致残率、死亡率一直处于较高水平，给社会和家庭带来沉重的负担。
二、脑部血液供应及特征
脑部的血液供应极为丰富，主要来自两侧的颈动脉和椎一基底动脉系统。颈动脉系统主要通过颈内动脉、大脑中动脉和大脑前动脉供应大脑半球前3/5部分的血液。椎一基底动脉系统主要通过两侧的椎动脉、基底动脉、小脑上动脉、小脑前下及后下动脉和大脑后动脉供应大脑半球后2/5部分，生脑后半部、脑干和小脑的血液。两侧大脑前动脉由前交通动脉互相沟通，大脑中动脉和大脑后动脉由后交通动脉互相沟通，在脑底形成脑底动脉环（willis环）。脑部这一环状的动脉吻合对颈动脉与椎一基底动脉两大供血系统之间，特别是两侧大脑半球血流供应的调节和平衡及病态时对侧支循环的形成极为重要。
由于颈内动脉、椎一基底动脉以及由它们的主干和分支构成的脑底动脉环均位于脑的腹侧面，因此，供应脑部的动脉都是由脑的腹侧绕到背侧，其分支大体上可分为中央和皮层支两类，中央支主要发自脑底动脉和大脑前、中及后动脉近侧端，它们垂直地穿入脑实质，供应间脑、纹状体和内囊、称为深穿动脉。各中央支之间虽有结构上的吻合，但由于机能性的关闭而往往起不到侧支循环的作用，故认为是一种机能性终动脉。这些细小动脉的-支被阻塞后，其分布区即将发生梗死软化。皮质支在进入软脑膜处时先形成一个广泛的血管吻合网，再发出细小动脉分枝，垂直入脑，分布于脑皮质和白质。由于皮质支之间吻合极其广泛，且其机能开发较快，故当一小支动脉被阻塞时，其邻支的血液可予某种程度的代偿，故局灶性神经损害范围比受损动脉供应区为小。
脑是神经系统的高级中枢，其代谢活动特别旺盛，并完全依赖着血液循环的连续供应。正常人脑的重量约为1。400克，占体重的2%。为了维持其正常机能和代谢，不管是在睡眠、觉醒、安静或活动时，机体始终保持着相对恒定的脑血液循环，即成年人脑组织每100g每分需氧42-53ml和葡萄糖75-100mg。在正常氧分压和葡萄糖含量下，要求有750-100ml/1分的血液进入脑血液循环，约占总输出量的1/5。故24小时内，成人通过脑的血液总量可达1。438L、耗氧72L、葡萄糖144g。由此可知，脑血液循环的需要量是极大的。当心脏停搏后脑电活动可迅速消失；若供血连续停止30秒则神经细胞代谢受累，2分钟后则代谢停止，5分钟后神经细胞开始死亡，大脑皮质开始出现永久性损害，10-15分钟后小脑出现永久性损害，20-30分钟后延脑的呼吸、血管运动中枢开始出现不可逆的损害。
三、脑血液循环的生理和病理
脑的血液供应包括颈内动脉系统、椎一基底动脉系统。
（1）颈内动脉系统颈内动脉由颈总动脉分出，经颈内动脉管进入颅内后，依次分出眼动脉、脉络膜前动脉、后交通动脉、大脑前动脉、大脑中动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶、基底节）的血液。
（2）椎一基底动脉系统两侧椎动脉自锁骨下动脉发出，人颅后在脑桥下缘汇合成基底动脉。椎一基底动脉系统依次分支有脊髓后动脉、脊髓前动脉、延髓动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉、大脑后动脉，供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干、小脑的血液。
两侧大脑前动脉之问由前交通动脉、两侧颈内动脉与大脑后动脉之间由后交通动脉连接起来，构成脑底动脉环，又称为Willis环，具有脑血流供应的调节和代偿作用。
正常成人脑的重量为1500g，占体重的2％~3％，而脑血流量占全身血流量的15％~20％，流经脑组织的血液为750~1000m1/min，占每分钟心搏出量的20％，表明脑组织血液供应非常丰富，代谢十分旺盛。脑组织几乎没有能源的储备，所以，脑组织对缺氧、缺血十分敏感。
脑血流量既要因生理或者病理而有所波动，但又要维持相对的稳定，必然要有一些调节机制通过生化、生理的作用来完成，其中主要是通过有关血管的舒张与收缩达到目的。如颅内压的增加，使血液进人颅腔的阻力增加，自然要影响脑血流量，这在颅内压突然增加时尤其明显，所以当脑实质内出血，血肿量较大时，几乎必然有血压升高，这是因为颅内压升高至一定程度引起脑血流灌注不足，脑干血压中枢缺血而反射性地发生血压升高，以克服增高的颅内压维持正常的脑血流量，此点在急性临床有鉴别诊断价值，同时也提示不能用降压药。
全身性血管病变、脑部血管的病变、血液系统的病变均与脑血管病的发生有关。其主要病理过程是在血管壁病变的基础上，加上血液成分及/或血流动力学改变，造成缺血性或者出血性疾病。常见的病因有：
（1）脑血管本身病变以高血压、动脉粥样硬化所致血管壁病变最常见，其次为风湿、结核、梅毒等所致的脑血管的炎症性病变，以及先天性血管异常（动脉瘤、血管畸形）、外伤、肿瘤、中毒等。
（2）血流动力学改变如高血压、低血压、心功能障碍、传导阻滞、心房纤颤等。
（3）血液成分和血液流变学改变各种原因所致的血液黏度增加，如脱水、红细胞增多症等；凝血机制异常如应用抗凝剂、服用避孕药等。
（4）其他病因包括空气、脂肪、癌细胞及寄生虫等栓子，脑血管受压、外伤、痉挛等。
四、脑血管病的危险因素
据流行病学调查，脑血管疾病的发生与下列因素密切相关。
1．高血压是最重要的和独立的脑卒中危险因素。控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。
2．心脏病如心脏瓣膜病、冠心病心肌梗死、二尖瓣脱垂和各种原因所致的心力衰竭均会增加TIA、脑卒中（特别是缺血性脑卒中）的发病率，是肯定的卒中危险因素。
3．糖尿病是脑卒中的重要危险因素，多与缺血性脑卒中的发生有关。
4．TIA和脑卒中史也是脑卒中的危险因素，大约20％的脑梗死病人有TIA史，TIA发作愈频繁，发生脑卒中的危险性就越高。
5．吸烟和酗酒为脑卒中的重要危险因素。
6．高脂血症可增加血液黏滞度，加速脑动脉的硬化。
7．其他危险因素体力活动少、肥胖、高盐高脂饮食等也与脑卒中的发生有关。
五、脑血管病的分类
按1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修正草案，分类如下：
Ⅰ、颅内出血
（Ⅰ）蛛网膜下腔出血
1动脉瘤破裂引起：（1）先天性动脉瘤；（2）动脉硬化性动脉瘤；（3）细菌性动脉瘤。
2血管畸形
3动脉硬化
4颅内异常血管网症
5其他
6原因不明
（Ⅱ）脑出血
1高血压脑出血
2继发于梗塞的出血
3肿瘤性出血
4血液病引起
5动脉炎引起
6药物引起（抗凝剂，血栓溶解剂如尿激酶等）
7脑血管畸形或动脉瘤引起
8其他
9原因未明
（Ⅲ）硬膜外出血
（Ⅳ）硬膜外出血
Ⅱ、脑梗塞（颈动脉系统及椎一基底动脉系统）
（Ⅰ）脑血栓形成
1动脉粥样硬化引起
2各类动脉炎引起
3外伤性及其他物理因素
4血液病如红细胞增多症等
5药物
6其他原因
（Ⅱ）脑梗塞
1心源性
2动脉源性
3其它（脂肪栓、气栓、瘤栓、寄生虫栓、静脉炎栓等）
（Ⅲ）腔隙性梗塞
（Ⅳ）血管性痴呆
（Ⅴ）其他
Ⅲ、短暂性脑缺血发作
（Ⅰ）颈动脉系统
（Ⅱ）椎一基底动脉系统
Ⅳ、脑供血不足
Ⅴ、高血压脑病
Ⅵ、颅内动脉瘤
（Ⅰ）先天性动脉瘤
（Ⅱ）动脉硬化性动脉瘤
（Ⅲ）细菌性动脉瘤
（Ⅳ）外伤性假性动脉瘤
（Ⅴ）其他
Ⅶ、颅内血管畸形
（Ⅰ）脑动、静脉畸形
（Ⅱ）海绵状血管瘤
（Ⅲ）静脉性血管畸形
（Ⅳ）Galen静脉瘤
（Ⅴ）颈内动脉海绵窦瘘
（Ⅵ）毛细血管瘤病
（Ⅶ）脑一面血管瘤病
（Ⅷ）颅内一颅外血管交通性动静脉畸形
（Ⅸ）其他
Ⅷ、脑动脉炎
（Ⅰ）感染性动脉炎
（Ⅱ）大动脉炎（主动脉弓综合征）
（Ⅲ）弥散性红斑狼疮
（Ⅳ）结节性多动脉炎
（Ⅴ）颞动脉炎
（Ⅵ）闭塞性血栓性脉管炎
（Ⅶ）钩端螺旋体动脉炎
（Ⅷ）其他
Ⅸ、脑动脉盗血综合征
Ⅹ、颅内异常血管网症
Ⅺ、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成
（Ⅰ）海绵窦血栓形成
（Ⅱ）上矢状窦血栓形成
（Ⅲ）直窦血栓形成
（Ⅳ）横窦血栓形成
（Ⅴ）其他
Ⅻ、脑动脉硬化症
六、常见脑血管病的鉴别诊断
鉴别要点脑出血脑蛛网膜
下腔出血脑血栓
形成脑栓塞短暂性
脑缺血发作
年龄中年以上青壮年中老年青壮年中老年
常见病因高血压
动脉硬化动脉瘤，
动静脉畸形动脉硬化心脏病动脉硬化，颈椎病，低血压等
发病形式急骤，多在用力
或情绪激动时发生同左缓慢，多在
安静中发生急骤，
随时发生同左
意识状态昏迷深，
持续时间长多无或仅有
短暂昏迷多清醒昏迷轻，为时较短可无或仅
有短暂昏迷
脑膜
刺激征多有，
但较轻明显无无无
常见
神经体征三偏，
失语无或轻微同脑出
血较轻同脑出血体征常在几
小时内恢复
头颅CT高密度病灶，
占位效应，
破入脑室等颅底或
脑表面有血低密度
病灶同左正常或有较
小低密度病灶
脑脊液压力高，
多呈血性同左正常压力高正常
七、中医护理概要
1．本组疾病属于中医中风范畴。
2．发病与内伤积损、劳欲过度、饮食不节、情志所伤、气虚邪中有关。
3．其病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。基本病机为阴阳失调、气血逆乱、上犯于脑。本病在临床分为中经络和中脏腑。
4．中经络如属肝阳上扰、痰热腑实、风痰上扰者，宜给予清淡饮食，如绿豆汤、丝瓜、冬瓜、芹菜等；忌食羊肉、葱蒜等；如属阴虚风动证，饮食以养阴清热为主，如百合莲子苡仁粥、甲鱼等。
5．针灸：半身不遂者，取穴肩髑、曲池、环跳、阳陵泉、足三里、风池、肩井、手三里等；中风不语者取穴内关、通里等。推拿多用于中风恢复期的半身不遂。
脑梗死的护理
脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或者脑软化，在脑血管病中最常见，约占全部脑卒中的80％。主要有脑血栓形成和脑栓塞。
脑血栓形成
一、概述
脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型，是指颅内外供应脑组织的动脉血管发生粥样硬化及血管壁炎症等病理改变，造成血管管腔狭窄或者闭塞，导致脑局部供血区的血流中断，发生脑组织缺血、缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征：
（1）动脉管腔狭窄和血栓形成最常见的是动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成；其次为各种病因所致的动脉炎。病变部位以动脉分叉处或者转弯处多见。
（2）血管痉挛可见于蛛网膜下腔出血、偏头痛、头部外伤等病人。
（3）病因未明有的病例虽有脑梗死的临床表现和影像学证据，但往往难以确定梗死的病因。其发生可能与来源不明的微栓子或者血管痉挛有关。
脑部任何血管都可以发生血栓形成，以颈内动脉、大脑中动脉多见。急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。中心坏死区由于严重的完全性缺血导致脑细胞死亡，而缺血半暗带内因仍然有侧支循环存在，可获得部分血供，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复，损伤是可逆性的，神经元可恢复功能。保护这些神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。
二、临床表现
1．一般特点本病以中老年人多见，常在安静或者休息状态下发病，部分病人病前有肢体麻木、无力、眩晕等前驱症状。神经系统局灶症状多在发病后10余小时或者1～2天内达到高峰。除脑干梗死和大面积梗死外，大多数病人意识清楚或者仅有轻微意识障碍。
2．临床类型
（1）完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，数小时内（〈6小时）即达到高峰。
（2）进展性卒中：指发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或者呈阶梯式加重。
（3）可逆性脑缺血发作或可逆性缺血性神经功能缺失：指发病后神经功能缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复。
3．神经系统定位表现
（1）颈动脉系统脑梗死：①颈内动脉：可出现同侧一过性视力障碍或盲；②大脑中动脉：主干闭塞时出现“三偏”综合征，即对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，同时有病灶对侧Homer征，颈动脉搏动减弱或消失；主侧大脑半球受累时出现失语；皮层支闭塞时出现相应区域功能障碍，如对侧偏瘫和感觉缺失、失语、体像障碍等；③大脑前动脉：主干闭塞时可无任何症状，也可出现对侧运动和感觉障碍，排尿异常，精神症状等。
（2）椎一基底动脉系统脑梗塞：①大脑后动脉：主干闭塞可出现对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍（较轻），丘脑综合征，主侧半球受损时可有失读症；②椎一基底动脉：常出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等。③小脑后下动脉：此处闭塞所致梗塞又称延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗塞中最常见的类型。主要表现有眩晕、呕吐、眼震、交叉性感觉障碍、共济失调、同侧Homer征等。
三、检查诊断
除血、尿等常规检查外，应检查血糖、血脂、血液流变学、心电图等。发病24小时内，CT扫描多正常，24～48小时后梗死区逐渐出现低密度灶。CT扫描对脑干梗死显示不佳，有条件时做MRI检查。如病人无明显的颅内高压时可行腰穿，脑脊液检查多正常，大面积脑梗死时脑脊液压力可增加，仅少数出血性梗死者可见红细胞，一般在发病24小时后出现。
本病的诊断要点为：①发病年龄较高，多有动脉硬化及高血压病史；②发病前可有11A；③安静休息时发病多，常在睡醒后出现症状；④症状多在几小时或几天内达到高峰；⑤多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶症状比较明显；⑥脑脊液多正常；⑦cT检查提示症状相应的部位有低密度影。
四、护理措施
1．病情观察注意生命体征、意识、瞳孔等变化，观察肌张力、腱反射的改变及是否出现病理反射等。
2．起居护理病室环境应安静舒适，保证病人休息。急性期颅内压增高明显者，应绝对卧床休息，避免不必要的搬动。保持呼吸道通畅及控制感染。注意防止压疮。病情许可或者使用降颅内压措施之后，应及早进行肢体的功能锻炼。
