如果胫骨远端骨折移位≤2mm，也可以在手术室内进行全身麻醉，并常规消毒下肢皮肤和铺手术巾，接着试行闭合复位，握持足部施加纵向牵引，继之，将足外翻的同时用手指放置在内髁，直接向内侧推压，完成闭合复位。经X线电视透视证明复位满意后，经皮将2根无螺纹克氏针穿入骨骺内固定，保持克氏针与骺板相平行。如果胫骨远端骨骺足够的大，也可使用套管螺丝钉经皮穿入骨骺内固定。术后用膝上管型石膏固定，或者膝下管型石膏对螺丝钉固定者进行外固定。对于骨折后7天才开始治疗者，宁愿接受≤2mm的移位，而不做手法复位或切开复位。
对于≥2mm移位的骨折，无论是急性骨折还是7天以上的骨折都应该进行复位。一般需要切开复位，经内踝前沿胫前肌腱内侧作纵行皮肤切口（图19-39）分离趾长伸肌与拇长伸肌间隙，显露骨折断端，并做关节囊切开，观察关节面。将骨折复位后，使用Weber骨折复位钳暂时固定，再经皮穿入直径3.5mm空心拉力螺丝钉，穿入骨骺固定，偶有需要清除骺板骨折间隙内骨痂和软组织，恢复骺板的正常外观，同时置入脂肪组织，防止骨桥形成。术后使用短腿管型石膏固定6周。文献资料表明，手术治疗者预后比较好，约有15%的病例发生骺板部分早闭，产生成角畸形。而未实现骨折解剖复位者，通常在伤后5—8年出现退行性骨关节炎的早期症状。
（五）胫骨远端骺板Salter-HarrisIV型骨折的治疗
胫骨远端骺板Salter-HarrisIV型骨折非常少见，只占儿童踝部骨折的1%。也是外旋-内翻机制损伤所致，内翻外力将距骨推挤至内侧产生此型骨折，骨折线从关节面开始向胫骨远端骨骺和干骺端延伸。此型骨折通常都有明显的移位，未实现解剖复位容易产生早发性骨关节炎和骺板早闭等并发症，因此，是切开复位和内固定的适应证。
切开复位和内固定的手术操作
患者仰卧于骨折手术床上，要求手术床的下肢部分能够透过X线。完成驱血和止血带充气后，选择L形切口，起自内踝上方4cm，经内踝前缘向下后延长，止于内踝尖端下后方1cm（图19-41）。也可以采取从内踝后方，向前方水平延长6cm的横行切口，也能够更好的显露前方结构。切开皮肤及皮下组织后，辨认、游离大隐静脉，并将其牵向后方。继之，确定骨折部位，切开踝关节前内侧关节囊，显露骨折间隙及骨折端面，用生理盐水冲洗，使骨折断端获得清楚的显示。
如果是Salter-HarrisIV型胫骨远端骨折，干骺端一侧的骨膜可能剥离几厘米长，但不要切除骨折块的干骺端部分。仔细检查骨折边缘及关节面，注意不要剥离骺板周围的软骨膜环。
用布巾钳或骨折复位钳夹住骨折块，直视下将骨折复位。在X线电视透视监视下置入克氏针或螺丝钉。由于胫骨远端关节面有一定的曲度，应该从正位和侧位两个位置上评价骨折复位情况以及内固定的位置。通常根据骨折骨块的大小选择内固定方法。如果骨折骨块比较大，允许使用直径4mm的空芯拉力螺丝钉横行穿入骨骺固定（图19-43）；对骨折块太小的骨折，使用无螺纹克氏针，横行穿入骨骺固定。如果伴有干骺端三角骨块，在骨骺穿针固定后，骨折仍有间隙时，再经干骺端骨块穿针固定。当胫骨远端骨折内固定后，通常也使腓骨远端的Salter-HarrisI或II型骨折复位，并且比较稳定。如果没有使腓骨远端骨折复位，则采取闭合复位，经皮穿针固定。然后，分层缝合皮肤切口。
术后用膝上管型石膏固定，3周内避免负重。接着，更换小腿管型行走石膏固定3周。拆除石膏后，逐渐开始负重行走。术后第1年内每3个月复查一次X线片，以后每年复查1—2次X线片，直至骨骼发育成熟，以便及时发现生长紊乱。
1984年Kling复习了32例胫骨远端Salter-HarrisIII型或IV型骺板骨折，并有骺板部分闭合。其中28例采取闭合复位治疗。与此同时，还复习了33例急性胫骨远端Salter-HarrisIII型或IV型骺板骨折，其中手术治疗的20例中的19例骨折愈合后没有生长紊乱。而闭合复位治疗的9例中的5例在胫骨远端骺板有骨桥形成。因此，作者主张对所有的胫骨远端Salter-HarrisIII型或IV型骺板骨折都应该切开复位和内固定，以减少生长紊乱的发生率。
（六）Salter-HarrisV型踝部骨折的治疗
一般认为，此型骨折是轴向压力作用导致骺板遭致挤压性损伤。由于骨骺相对于干骺端没有任何移位，因此，在早期普通X线片上不可能做出骨折的诊断。只有在随访的X线片出现明显的骺板早闭才能回顾性的做出诊断。Spiegel对Salter-Harris分型不能分类的粉碎性骨折命名为V型损伤。在一组儿童踝部骨折中，2例为V型骨折，但是粉碎性骨折，并非典型的挤压性损伤。此型骨折的预后具有不确定的性质，治疗主要针对此型损伤产生骺板早闭的后遗症。或许最理想的治疗方法是识别和定位骺板损伤区域，切除这些不可逆损伤的骺板软骨细胞，再置入脂肪等填塞物，从而防止出现生长紊乱。但是，目前只能在损伤后数月才能做出诊断。
七、并发症及其处理
（一）骺板早闭
骺板生发层软骨细胞损伤可导致非对称性生长，从而产生成角或短缩畸形，这是胫腓骨远端骺板骨折最常见的并发症，特别是胫骨远端III型、IV型骨折，发生骺板骨桥的危险性更大。Kling回顾分析16例胫骨远端Salter-HarrisIII型骨折，伤后18个月因骺板部分早闭，产生平均15°成角畸形和1.6cm短缩畸形。另有12例胫骨远端Salter-HarrisIV型骨折在伤后20个月因骺板部分早闭，产生平均15°成角畸形和1.1cm短缩畸形，患者平均年龄为8—9岁。其中多数采取闭合复位和石膏固定治疗。Kling对另一组20例胫骨远端Salter-HarrisIII和IV型骨折采取切开复位和内固定，19例骨折愈合后未发生任何并发症。因此，解剖复位和确实的内固定可以减少这一并发症。
早期研究认为，在骨折的瞬间，骺板受到挤压性损伤是产生骺板骨桥的原因。近年的研究结果却不支持上述的解释，认为将骨折解剖复位，或者切开复位和内固定能够明显的减少骺板骨桥的发生率。然而，切开复位和内固定治疗不能完全防止胫骨远端骺板损伤后产生骺板骨桥。Spiegel报道66例胫骨远端Salter-HarrisII型骨折，其中6例产生>5°的成角畸形。
切开复位和内固定治疗Salter-HarrisIII、IV骺板损伤，无论是否能够保留生长能力，却能恢复关节面的完整，因此，是值得倡导的治疗方法。值得强调的是，对儿童胫骨远端骺板骨折后必须密切随访观察（特别是骨折后2年内）。据文献报道，Harris生长抑制线对生长异常有可靠的预测作用。虽然Harris生长抑制线与骺板相平行是正常生长的一种可靠的指征，但是，该线与骺板线相偏离时则容易产生误导作用（图19-45）。Hacke指出早期核素骨检查，能够发现生长紊乱。如果在普通X线片上可见骺板部分闭合，应该进行CT扫描和MRI检查，确定骺板骨桥的部位和面积，根据骨桥面积和患者年龄、骺板生理性闭合的特点选择治疗方法。如果患者还有2年生长时间，骨桥面积小于骺板的50%，是骨桥切除和自体脂肪填塞的手术指征。骨桥切除的指征和方法参见儿童骺板损伤章节。
如果患者骨骼发育接近成熟（女12岁，男13岁），胫骨远端骺板骨折后并发骺板骨桥，适应于实施胫骨远端骺板外侧部分和腓骨远端全骺板阻滞手术。为了防止出现下肢不等长，有时需要实施正常侧胫腓骨远端骺板阻滞手术。如果患者存在明显的踝内翻畸形，在实施骺板阻滞手术的同时，进行胫骨远端开放性楔形截骨，通常在骺板上方2cm作为截骨平面，并斜形截断腓骨远端。继之，切取自体髂骨嵴包含三面皮质骨作为移植材料，植入胫骨远端截骨的内侧，并用交叉螺丝钉或克氏针固定（图19-47）。术后用管型石膏固定，直至截骨愈合。
（二）骨折延迟愈合或不愈合
儿童踝部骨折后发生骨折不愈合或延迟愈合者很少见。Dias报道1例骨折延迟愈合，1例因骺板骨桥切除而产生不愈合。后者经过切开复位、内固定和骨骼移植后才实现愈合。Siffert报道1例胫骨远端骨骺坏死导致骨折不愈合。Canale报道2例儿童内踝Salter-HarrisIII型骺板损伤出现不愈合的征象，但患者没有疼痛，也没有进行性畸形的发生，应力位X线片上也没有不稳定的表现。因此，没有给予任何治疗，但最终还是实现了愈合。
另1例患者在切开复位、内固定和石膏固定后，因过早拆除石膏，导致骨折不愈合。再次切开复位和内固定才使骨折愈合。
（三）畸形愈合所产生的成角畸形
外翻畸形多因内旋-外翻-外旋机制产生的胫骨远端Salter-HarrisII型折，未能实现解剖复位所致。究竟多大程度的畸形能够获得满意的塑型，尚存在不同意见。Caruthers和Crenshaw报道1例13岁男性儿童，12°外翻畸形完全获得了塑型。Spiegel报道一组病例，相当数量的病例有持续性外翻畸形。一般认为，15°—20°的踝外翻畸形不能完全自行塑型。如果为年幼儿童，还有一定的生长潜力，适应于实施胫骨远端内侧骺板阻滞手术，允许骺板外侧和腓骨远端骺板继续生长，从而逐渐矫正踝外翻畸形。有作者主张用1根螺丝钉穿入骺板内侧，干扰骺板内侧的生长，一旦出现过度矫正，取出螺丝钉，还允许恢复骺板内侧继续生长。对于骨骼发育接近成熟的年长儿童，则是Wiltse外翻截骨的指征，这种方法具有无明显的短缩，也没有内踝突出的优点。
向前成角或跖屈成角畸形通常见于外旋-跖屈机制产生的Salter-HarrisII型胫骨远端骺板骨折。
如果向前成角畸形大于踝关节背伸范围，从理论上可以产生跖屈畸形。然而，此种畸形位于踝关节的运动平面上通常能获得满意的塑型。
在儿童骨骼发育成熟之后，还有明显的成角畸形，建议采取踝上截骨矫形手术。在手术之前，使用透明剪纸设计各种截骨方法，选择能够恢复胫骨、踝关节的力线，又不产生内踝突出的截骨方法。
（第五节）Tillaux骨折
由于儿童胫骨远端骺板生理性闭合过程需要18个月，而且具有非对称闭合的特征，在这个时期遭致损伤可产生一些特殊骨折，也是骺板仍然开放的年幼儿童不发生的骨折。这些骨折被称为过渡性骨折（transitionalfrac-tures），也是因为在骨骼发育不成熟的踝部向成熟过度阶段所发生的踝部骨折。这是一种相似于法国医生Tillaux所描述成人型骨折的骨折，故称为Tillaux骨折。此种骨折非常少见，文献报道约占儿童胫骨远端骨折的2.9%。
一、损伤机制
胫骨远端骺板生理性闭合过程，一般从中央开始向内侧延伸，骺板外侧部分最后闭合，通常在骺板内侧闭合后的18个月，骺板外侧才完全闭合。在此期间，踝部受到外旋外力作用到足部，首先使下胫腓韧带张力增加，因该韧带附着处的胫骨远端外侧骺板尚未闭合，从而产生胫骨远端骨骺外侧的撕脱性骨折。这是一种Salter-HarrisIII型骺板骨折，其纵行骨折线从关节面开始向近端延伸，产生经开放的骺板骨折。儿童年龄越大，纵向骨折线越接近外侧，因为骺板内侧闭合范围比较大。
二、临床表现
Tillaux骨折患者通常都有明确外伤史。由于腓骨可阻止骨折产生明显的移位，所以，患者的踝部没有明显的畸形。但局部有明显的肿胀和压痛。与踝部扭伤比较，在关节线的前外侧有明显的压痛，而后者的压痛部位在关节线的下方。只要想到可能发生此种骨折，应该摄取踝部X线片，否则容易误诊和漏诊。
三、X线诊断
常规摄取踝关节的正侧位X线片，因为腓骨的遮挡不能显示这种骨折。摄取踝穴位X线片可以除去腓骨的重叠，通常能够满意的显示骨折及骨折的移位。为了测量骨折移位的实际大小，应该使X线球管与骨折线相对应。闭合复位后，一般需要做CT扫描确定是否实现了解剖复位（图19-50）。
四、治疗
如果为无移位骨折，或者移位<2mm的Tillaux骨折，在膝关节屈曲30°、足内旋的位置上，用膝上管型石膏固定。假若在X线片上显示可以接受的骨折复位，还需要采取CT横断扫描以及矢状面扫描，证实骨折的确获得了满意复位。3周后更换短腿管型行走石膏再固定3周。
当骨折移位≥2mm，应该进行闭合复位或切开复位。在实施闭合复位时，将足内旋的同时，在关节线的前外侧施加压力可能使骨折复位。如果不能使骨折复位，可将踝关节背伸增加足内旋的幅度，往往可使骨折复位。经X线透视证明复位满意再做CT扫描，证实骨折获得了满意的复位。然后，在膝关节屈曲30°、足内旋的位置上，用膝上管型石膏固定。有时需要经皮穿入克氏针撬拨骨折块使其复位，继之，将穿入骨折块的克氏针再将其置入干骺端（图19-52）。
采取上述方法仍不能使骨折获得满意的复位，或者仍存在≥2mm的移位则是切开复位和内固定的手术指征。
（1）切开复位和内固定采取上述手法整复技术仍未能获得满意的复位，可以在手术室内进行全身麻醉，并常规消毒下肢皮肤。首先在X线电视透视的监视下将克氏针经皮穿入移位的骨折块内，对骨折块进行撬拨复位。继之，将克氏针置入干骺端，或者使用螺丝钉固定。
