1983年Edwards扼要的概括了成人III型胫骨开放性骨折的处理原则（1）迅速进行清创、冲洗和使用抗生素；（2）应用外固定器使骨折大体上复位；（3）当不能确定供血是否充足时，术中作血管造影和测量骨筋膜室的压力；（4）保持创口开放，使用纱布松弛的填塞；（5）术后将小腿抬高或悬吊促进静脉回流；（6）每间隔24—72小时分期在手术室内实施软组织、骨骼的清创，直至在伤口的基底出现充满活性的肉芽组织；（7）延迟缝合伤口，或用肌皮瓣、断层皮片消除创面；（8）骨缺损或延迟愈合者进行松质骨移植；（9）软组织覆盖创面愈合后，如果为可压缩的骨折，可去除外固定器，再用负重石膏固定。对不能加压的骨折，继续用外固定器固定并进行骨骼移植。
Buckley报道41例42处骺板开放的儿童开放性胫骨骨折，18例为II型开放性骨折，3例为IIIA型开放性骨折，4例为IIIB型开放骨折，2例为IIIC型开放骨折。均在骨折后48小时内实施清创、冲洗以及使用抗生素。其中22例采取闭合复位和石膏固定治疗，22例使用外固定器治疗。3例发生感染，其中1例发生骨髓炎，但都得到控制。骨折平均愈合时间为5个月（2—21个月）。骨折愈合时间与下列因素有直接的关系，包括软组织损伤严重程度、骨折类型、是否存在骨骼缺损及感染以及是否使用外固定器等。4例产生>10°的成角畸形，3例自行矫正。另有4例发生>1cm的过度生长。
Kramer对一组35例40处儿童下肢开放性骨折做了回顾性总结，其中22例为胫骨干开放性骨折。软组织I型损伤1例，II型损伤10例，III型损伤11例。15例使用外固定器，5例用石膏固定，1例需要切开复位和内固定。2例儿童需要早期截肢手术，4例需要用皮瓣修复创面，13例接受皮肤移植，2例因骨间膜室综合征，需要做深筋膜切开减压。24处骨折在24周内愈合，其中5例需要做骨骼移植。
Hope和Cole报道92例儿童胫骨开放性骨折，确定I度损伤22例，II度损伤51例，III度损伤19例。在骨折后48小时内所有病例接受了清创、冲洗以及抗生素治疗。51例一期闭合切口，41例保持切口开放。18例延迟愈合，23例需要皮肤移植或皮瓣移植。稳定性骨折（71%）复位后使用膝上管型石膏固定。不稳定骨折、软组织缺损、多发性损伤者使用外固定器固定。早期并发症相似于成人病例（表19-6）。这组治疗结果证明，一期缝合切口没有增加感染的危险。经过1.5—9.8年的随访，50%的病例有骨折部位疼痛，23%发生关节僵硬、外观畸形以及体育活动能力下降，64%有明显的肢体不等长（表19-7）。
1.组织损伤的修复和抗生素的应用确定软组织修复的时间是治疗开放性胫骨骨折减少并发症的重要问题。Small和Mollan曾对168例开放性胫骨骨折采取延迟闭合创口或创面的手术。患者平均年龄24岁（7—82岁）。78%病例使用皮瓣覆盖创面，13%病例需要断层皮片移植，11%病例需要截肢。在早期进行的筋膜瓣移植和晚期游离皮瓣移植的病例并发症比较高，但骨折后1个月进行的筋膜瓣移植却没有出现明显的并发症。
Ostermann报道1085例成人开放性骨折，115例为II度胫骨开放性骨折，239例为III度胫骨开放性骨折。早在损伤初期应用广谱抗生素、反复清创，并使用外固定器稳定骨折。为了防止发生感染，将含有妥布霉素的骨水泥置入创口内，以后每48—72小时更换敷料一次，直至创口清洁，允许进行组织移植。I度损伤无1例发生感染，II度损伤感染发生率为3%，III度损伤感染发生率为8%。在损伤后8天闭合创口者，也没有发生感染。基于上述学者的经验，对儿童胫骨开放性骨折的创口应该在损伤后7天左右进行修复。如果创口清洁，并且没有肌肉缺损者，允许在损伤后3—7天内采取延迟一期缝合，注意避免张力缝合，并适当使用抗生素治疗。
儿童开放性胫骨骨折需要尽可能早的进行清创和使用抗生素治疗。在骨折初期，采取创口渗出物做培养，其结果并不可靠，因此没有实际意义。其清创手术操作，抗生素的应用，参阅儿童开放性骨折章节。
I度损伤的胫骨骨折需要将创口延长数厘米，以便进行冲洗、清除异物、切除一切失活组织的操作。允许缝合延长部分的切口，但保持原发性创口敞开，使用敷料覆盖，允许延迟愈合。继之对骨折采取闭合复位，经皮穿入克氏针固定。术后使用长腿石膏后托固定，创口愈合后改用长腿管型石膏固定。II、III度损伤的胫骨骨折往往需要多次清创手术，取出异物、切除一切失活组织。在第2、3次清创手术时或者发生感染后再做细菌培养，有利于选择敏感的抗生素。采用外固定器固定通常使骨折获得稳定，允许延迟肌皮瓣、骨移植进行骨骼、软组织重建手术。有时不适于使用外固定器，则可应用弹性髓内钉固定。从干骺端置入髓内钉可避免损伤骺板。
用断层皮片覆盖创面比其他方法的并发症少。肌瓣与断层皮片结合应用能更好的覆盖伤面。吻合血管的肌皮瓣移植也被广泛使用，背阔肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣是修复小腿前侧软组织缺损的常用方法。
2.外固定器的使用要点
在临床上治疗儿童II、III度开放性胫骨骨折，单臂外固定器是普遍应用方法，例如Orthofix（EBI）和AO外固定器（AOFixator，Synthes）。由于外固定器固定允许矫正轻度的力线异常，适用于8岁以上儿童的胫骨开放性骨折。在复位以前，利于外固定器的延长功能，使骨折断端分离，也有助于骨折复位。完成复位之后，还能对骨折断端加压，从而促进骨折愈合。每一端增加一根山茨钉，为骨折提供更大的支持和控制作用。最近生产的小型外固定器也能用于8岁以下的儿童。
其设计轻巧和顺应性强，容易发现骨折复位后的轴线问题，而且允许调整外固定器的多向关节，有利于恢复骨折的轴线。
在置入外固定器的山茨钉时，注意保持与骺板1cm以上的距离。先在骨折的最近端和最远端与胫骨中轴线保持垂直方向，各置入一个山茨钉，并将外固定器的悬臂与山茨钉连接，同时进行手法复位，继之，拧紧悬臂的关节锁。再于邻近骨折两端各置入第2根山茨钉。为了增加骨折的稳定，也可在骨折两端再增加1根山茨钉。如果需要二期进行内固定或植骨手术，中央的山茨钉应远离骨折部位，以至于不妨碍另做皮肤切口。术后使用短腿石膏后托，防止发生足跖屈畸形，并容易取下和再应用，以便做山茨钉的护理及更换敷料。
胫骨开放性骨折骨折伴发的动脉损伤，包括腘动脉、胫后动脉、胫前动脉和腓动脉。伴发动脉损伤的胫骨开放性骨折，晚期并发症的发生率比较高。成人II度损伤的截肢率为21%，III度损伤的截肢率却高达79%。单纯性胫前动脉和腓动脉损伤具有良好的预后。胫后动脉和腘动脉损伤的预后却很差，因为腘动脉结扎可导致70%—86%的截肢率。
六、并发症及其处理
（一）骨筋膜室综合征
小腿前侧骨筋膜室由胫腓骨、骨间膜和前侧深筋膜组成。骨筋膜室内压力增加，筋膜组织的限制作用可产生小腿前侧骨筋膜室综合征。虽然胫腓骨骨折可发生小腿4个筋膜室中任何一个筋膜室综合征，但多见于严重的损伤，因为严重骨折往往造成骨间膜破裂。Schrock发现儿童胫骨近端旋转截骨、胫骨牵伸延长手术后也可发生骨筋膜室综合征。
1.发生机制
胫骨骨折后由于出血和软组织水肿，使骨筋膜室内压力增加，首先引起静脉压增高，减少了动静脉压力梯度，产生静脉回流受阻。当骨筋膜室内的压力大于血管的压力，则发生小动脉和毛细血管闭塞。在缺血6小时以后，骨筋膜室内的肌肉、神经开始出现损害；缺血8小时后，90%的肌肉发生明显的损害。前侧骨筋膜室综合征，通常继发于较轻的闭合性骨折，而不发生于严重的损伤，因为后者的骨间膜多有撕裂，而自行减低了骨筋膜室的压力。
2.临床表现
肢体剧烈疼痛，特别是与损伤严重程度不成比例的疼痛是骨筋膜室综合征的早期表现，但在严重程度上存在个体差异，尤其对年幼儿童的疼痛程度有时难以理解和解释。当发生骨筋膜室综合征时，患者的小腿也有明显的肿胀，肌肉变硬。但是，肿胀不是一种可以定量的指标。小腿皮肤感觉减退，特别是轻触觉、刺痛觉减退是一种可靠的临床体征。皮肤感觉过敏是一种晚期征象，意味有明显的损伤。当肌肉运动丧失、动脉搏动减弱不仅是晚期征象，而且表明已经产生了缺血性损伤，通常为持续性的损伤。
1975年Matsen和Clawson首次描述下肢创伤后发生小腿后侧深层骨筋膜室综合征，主要表现为疼痛、足底痛觉消失、趾屈肌肌力减弱或麻痹，被动伸趾诱发剧烈疼痛，并在小腿远端内侧胫骨与腓肠肌之间的深筋膜张力增大。Karlstrom于1975年报道23例（2例年龄<15岁）胫骨骨折后发生小腿后侧深层骨筋膜室综合征。因为小腿后侧深层骨筋膜室内肌肉纤维化，产生爪形趾、踝关节和距下关节僵硬。上述变化主要因为组织水肿导致骨筋膜室内压力增高，损害了主要动脉而引起肌肉缺血性病变。在诊断比较困难，应该密切观察足趾被动活动所产生的典型疼痛，即腓肠肌开始发生坏死的早期表现。
3.诊断问题
当患者出现典型的临床症状与体征，通常能够做出骨筋膜室综合征的诊断。但是，对于不能合作的年幼儿童、有高位下肢神经损伤的病例，则很难引出骨筋膜室综合征的典型体征，因而不能依靠临床表现进行诊断。
因此，需要直接测量骨筋膜室的压力，为诊断骨筋膜室综合征提供准确的证据，以便早期实施深筋膜切开减压。
应用组织液测压仪能够准确的测量骨筋膜室内压力。正常的组织内压力为0mmHg，当筋膜室内压力达到动脉舒张压的水平，将导致肢体微循环的血流中止。但是，组织压升高到10—30mmHg，应该视为深筋膜切开减压的指征，特别是因创伤产生的血压减低，多发性创伤的病例，更应该迅速进行深筋膜切开减压。
4.深筋膜切开减压的操作要点
对于有明显骨筋膜室综合征的表现，应该尽早实施深筋膜切开减压。通常采取前外侧和后内侧两个切口的方法，做4个骨筋膜室切开减压。经腓骨截骨4深筋膜切开减压不适于儿童患者，因为有形成假关节、腓骨短缩畸形的危险，后者可导致儿童踝关节外翻、胫骨外旋，从而产生异常步态。小腿后侧深层骨筋膜室综合征的手术可通过内侧入路作深筋膜切开减压，与前侧骨筋膜室的手术入路不同，后者通过外侧入路作深筋膜切开减压。深筋膜切开减压后，肢体可用石膏托固定。如果骨折不稳定，可用单臂外固定器固定。
（二）血管损伤
儿童闭合性胫骨骨折引起血管损伤非常少见，通常为开放性胫骨骨折的伴发性损伤。闭合性胫骨近端干骺端骨折是引起血管损伤的常见部位，胫前动脉从这里穿过骨间膜而进入小腿的前方。胫骨干远端骨折，因骨折远端与足一并向后移位，也可损伤胫前动脉。胫后动脉损伤非常少见，通常发生于开放性骨折、广泛性的软组织损伤。
一旦发生血管损伤可导致严重的功能丧失。Allen复习了14例下肢骨折合并的血管损伤，只有3例的肢体完全恢复了正常功能。产生这种灾难性的结果的主要因素是伴发的血管损伤没有及时作出诊断和治疗。时间是最重要的因素，在初诊评价胫骨骨折时，应该仔细检查血管的功能状态。一旦出现血管损伤的体征，应该立即进行骨折复位，并重新评价血管的功能状态。如果血管损伤位于近端，则是血管造影的指征。根据血管造影结果，及时实施手术探查并修复损伤的血管。
（三）成角畸形
胫骨干骨折的成角移位未能获得适当的复位、复位后不稳定以及骺板的非对称性生长，是产生成角畸形的主要因素。
儿童长管状骨折愈合后，通常能够自行矫正轴向力线异常是大家所熟知的事实。如果为股骨和尺桡骨折，一般在骨折愈合后几个月内，在X线片上可观察到明显的塑型反应。然而，儿童胫腓骨骨折后的塑型却不完全，其成角畸形的塑型能力主要受成角方向的影响。1966年Bennek和Steinert在一组病例中发现>10°向后成角畸形不能完全塑型。1971年Swaan和Oppers报道86例儿童胫骨或胫腓骨骨折的治疗结果，平均随访6年。采取分析、测量初期、骨折愈合时和随访时正、侧位X线片的成角畸形。发现<8岁的女性儿童或<10岁的男性儿童在骨折愈合后的成角畸形获得了满意的塑型；9—12岁的女性儿童或11—12岁的男性儿童只有50%的成角畸形获得塑型；13岁以上的儿童只有25%或不足25%的成角畸形获得塑型。Weber报道11例患者存在5—13°内翻畸形，所有的病例均在骨骺板水平获得了完全塑型。5例患者有5°—7°的外翻畸形，只有1例的畸形获得完全矫正。1976年Hansen在一组102例胫骨干骨折中发现25例有4°—19°成角畸形。在随访时发现这25例还存在3°—19°的成角畸形。估计总的自行矫正率只能达到13.5%，并认为在骨折后18个月不再发生塑型。因此，儿童胫腓骨骨折不能接受>10°的过伸畸形，以及>5°的内外翻畸形。
（四）旋转力线异常
一般认为，胫骨的旋转畸形不能随着塑型而矫正，胫骨外旋畸形可增加足内侧部分的负荷，而胫骨内旋畸形导致行走期间产生足内旋，或产生代偿性的膝关节外旋。因此，应该避免发生任何程度的旋转畸形。骨折复位后，怀疑存在旋转力线异常，做CT扫描并与对侧比较，有助于确定诊断。
对于存在>20°的旋转畸形，应该视为矫形手术的指征。最好在踝关节上方作旋转截骨，此处截骨发生骨筋膜室综合征的危险性最小。但是，应该清楚在踝关节上方截骨存在截骨不愈合或延迟愈合的可能。因此在截骨操作时，避免使用电锯，先在截骨平面间歇性钻孔，再用骨刀沿骨孔完成截骨。可用3个U字形钉或交叉克氏针固定，术后用长腿石膏固定，直至截骨坚强愈合。
（五）肢体不等长
