（２）缺乏合理的筹资机制和稳定的资金来源。由于实质上是一种企业自我保险，缺乏合理的医疗费用的筹措机制和稳定的医疗费用来源，在企业发生经营困难时，职工的基本医疗服务就很难得到保障。７０年代末到８０年代中期，公费医疗和劳保医疗的享受人数逐年增多，从１９７８年的８４００万人增加到１９８５年的１２２００万人，如此庞大的职工队伍享受几乎免费的医疗服务，造成财政和企业的沉重负担。这种医疗服务的供给机制诱发了职工对医疗服务需求的增长，却缺乏费用意识和自我保障意识。财政或企业状况好的时候，职工医疗费用缺乏控制，一旦财政或企业困难的时候，职工必需的医疗费用又没有保证。另外，由于新老企业之间、不同行业之间缺乏统筹共济和风险分担机制，企业苦乐不均，职工医疗待遇难以体现公平。特别是一些困难企业，职工的医疗费几年得不到报销，基本医疗没有保障，劳保医疗甚至名存实亡。
（３）医患双方缺乏有效的制约机制。“职工看病，医生开药，国家和企业拿钱”，三者之间互不联系，在体制上缺乏有效的医疗费用制约机制。职工没有缴费的义务，也不体谅国家和企业的负担，只强调享受权利，造成权利和义务的脱节。医疗消费“搭便车”，“小病大养”，“一人看病，全家吃药”等现象造成了过度需求。医疗机构片面追求自身的经济利益，不考虑对职工的治疗如何低费高效，国家和企业则因医疗消费的特殊性无法制约职工和医院的行为。医院里以药养医情况严重，药费支出占医疗费支出的６０％左右，大大超过欧美国家１５％左右的水平。有些医院的药房甚至出现了商店里陈列的生活用品。一些医院乱用高价药，增加复诊次数以转嫁经济负担，有意扩大住院指数和延长住院天数，以增加住院收入。
药品价格和医用材料大幅度涨价，上涨幅度超过职工收入的增长水平和政府的财政负担能力。过去几元钱就能治愈的病，后来要几百元才能解决问题。医疗服务费用也不断攀升，如化验费、检查费、治疗费等，因各医院竞相购入大型医疗设备和进口高级设备而使价格不断上涨。这些现象造成医疗费的巨大浪费。１９７８年全国职工医疗费用为２７亿元，而１９９７年增加到７７３．７亿元，增长了２８倍，年递增约为１９％，而同期国家财政收入只增长了６．６倍，年递增约１１％，职工医疗费用增长速度大大超过同期国家财政增长速度。
（二）我国医疗社会保险的改革
针对传统医疗保险制度存在的问题，自２０世纪８０年代以来，特别是随着我国经济制度从计划经济向市场经济的逐步转型，对公费、劳保医疗制度进行改革，势在必然。改革的过程大致可分三个阶段：
第一阶段：１９８１-１９９２年，费用控制改革。主要以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革。１９８５年以前，主要针对需方实行费用分担措施，如个人支付少量医药费，增强职工个人的费用意识。１９８５至１９９２年，改革的重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束，例如改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担。制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，控制药品支出，加强公费医疗和劳保医疗管理等等。１９８８年经国务院有关领导批准，由卫生部牵头，有关部门参加，成立了国家医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究和论证的基础上起草了《职工医疗保险制度改革设想（草案）》，提出的改革方向是：逐步建立起适合我国国情，费用由国家、单位、个人合理负担，社会化程度较高的多形式、多层次的职工医疗保险制度。该方案提出后，开始选择在部分城市对职工医疗保险制度进行改革试点。１９８９年，丹东、四平、黄石、株洲等四城市成为医疗改革的试点城市。但此阶段的改革只在局部范围内进行，没有从根本上改革公费、劳保医疗的筹资、支付和管理制度，深层次的改革尚未触及。
第二阶段：１９９２-１９９８年，制度创新探索。城镇职工医疗保险改革进入了以“统账结合”为重点的医疗保险制度改革试点阶段。１９９２年，广东省深圳市政府颁发了《深圳市社会保险暂行规定》，实行全市统一的医疗社会保险，在全国率先开展了职工医疗保险改革，从而拉开了对我国职工医疗保险制度进行根本性改革的序幕。１９９３年党的十四届三中全会明确提出了“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的要求。国务院成立了职工医疗保障制度改革领导小组。１９９４年国家体改委、财政部、劳动部、卫生部共同制定了《关于职工医疗制度改革的试点意见》。经国务院批准，在江苏省镇江市、江西省九江市进行了社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度试点，即两江试点。１９９５年海南省以地方立法的形式通过了《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》，也开始进行改革探索。在两江试点的基础上，１９９６年，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》，在３８个城市进行了扩大试点。与此同时，海南、深圳、青岛等一些城市从各地实际情况出发，按照“统账结合”的原则，对支付办法进行了改革。上海等地也积极探索了先从住院医疗保险起步，再逐步建立个人医疗账户的办法。在医疗保险制度改革试点中出现了三种统账结合的模式：
（１）“三段通道模式”。以江苏镇江、江西九江的“两江”为代表。
主要内容是：医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳，按规定比例分别建立社会统筹基金和个人医疗账户。职工发生医疗费用时先由个人医疗账户支付，当个人账户用完之后，再由个人自付本人工资的５％。超过５％时，由社会统筹医疗基金按比例支付，职工个人仍须负担一定的费用。该模式的主要缺点是对于管理水平的要求相对较高，统筹基金与个人账户相互贯通，容易导致统筹基金超支。
（２）“板块模式”。以海南、深圳为代表。主要内容是：建立社会统筹基金和个人账户，个人账户与社会统筹基金支付范围有明确规定，分别核算，分开管理，风险各自负责。个人账户主要用于支付门诊医疗费用，个人账户用完后，在门诊就医时的医疗费用全部自付。而社会统筹基金主要用于支付住院医疗费用及某些特殊的门诊费用。社会统筹基金由社会保险机构和职工根据数额按不同的比例支付。该模式的优点在于个人账户和社会统筹基金分开独立运作，便于管理，但缺点是可能造成“小病大养”、“门诊挤住院”的现象。
（３）“三金模式”。以青岛、烟台为代表。主要内容是：个人账户、社会统筹基金和企业调剂基金共同构成“三金”，其中个人账户和企业调剂基金建在企业，由企业管理。职工就医时小额的医疗费用，首先使用个人账户，个人账户不够支付时，按上年度本人工资的５％自付，不足部分由企业调剂基金和职工按比例支付。达到社会统筹基金起付线以上的大额医疗费用由统筹基金和职工按比例支付。该模式的优点在于用人单位参与医疗费用的管理，有利于调动企业参与医疗费用控制的积极性。缺点是增加了用人单位管理成本，不利于减轻企业的事务性负担，同时基金比较分散，共济能力较弱。
此外，在北京、上海、成都等城市还相继出现大病医疗费用统筹以及住院医疗保险，即“大病统筹，小病分流”的模式。
尽管各地医疗保险制度改革的具体做法不尽相同，但实践表明，社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度是符合我国社会主义初级阶段基本国情的。各地改革取得的主要成果有：一是建立了合理的医疗保险基金筹措机制，有利于保障职工的医疗；二是初步建立起医疗费用制约机制，医疗费用的过快增长在一定程度上得到有效遏制；三是实行定点医疗机构管理制度和医疗费用结算制度，促进了医疗机构的内部改革和管理，提高了服务意识和服务质量。
但是，改革试点中也暴露出一些深层次的矛盾和问题，例如一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，统筹层次低，企业参保率低，尤其是许多新建非国有企业不愿参保。据有关统计，非国有企业基金的收缴率仅在４０％-７０％，推动试点工作的难度较大。另外，医疗机构改革和药品生产流通体制改革相对滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格居高不下，医疗服务成本高，医疗费用支出仍然难以控制。医疗保险制度的改革与直接参与医疗活动的医方、药方脱节，等等。
第三阶段：１９９８年以来，制度统一并轨。为进一步加快医疗保险制度改革，保障职工的基本医疗，适应市场经济的发展，在认真总结各地医疗保险制度改革经验的基础上，国务院于１９９８年１２月召开了全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》），明确了医疗保险制度改革的目标任务、基本原则和政策框架，要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。以这一文件的发布为标志，我国城镇职工医疗保险制度进入了全面改革的阶段。
医疗保险改革的任务是：建立城镇职工基本医疗制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险，是建立健全医疗保障体系的核心，也是这次改革的重点。《决定》明确了建立城镇职工基本医疗保险制度的基本原则是低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。所谓“低水平”，是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。筹资水平要根据目前财政、用人单位和个人的实际承受力而不是根据医疗消费需要来确定，并且只保基本水平的医疗消费。所谓“广覆盖”，是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位还是非国有单位，不论是效益好的企业还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险，实行属地管理。所谓“双方负担”，是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽的状况，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同负担。所谓“统账结合”，是指基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费，个人账户主要支付小额医疗费。
医疗保险改革的基本着眼点是实现制度创新和机制转换。所谓制度创新，就是把过去那种由国家和企业包揽的福利型的劳保、公费医疗制度，改革为费用由用人单位和职工双方共同负担的、社会统筹和个人账户相结合的职工基本医疗保险制度。所谓机制转换就是要建立五大机制，即合理的费用筹措机制；稳定的医疗保障机制；科学的医、保、患三方制约机制；有效的管理运行机制；有力的监督机制。
国务院的《决定》发布以后，全国各地都开展了医疗保险制度的改革。到２０００年底，除西藏外，我国各省、自治区、直辖市都出台了医疗保险制度改革总体规范。全国３４９个地级以上医疗保险统筹地区中，有３２０个地、市实施方案已经省政府审批出台，占总数的９２％，其中２８４个地、市已开始组织实施，占总数的８１％，医疗保险覆盖人数已达到４３００万。这表明，我国城镇职工新基本医疗保险制度已经基本形成。
（第三节）城镇职工的医疗保险制度
一、基本医疗社会保险
我国基本医疗保险的制度模式是社会统筹与个人账户相结合，这是具有中国特色的城镇职工基本医疗保险制度的核心内容。它是发达国家的社会保险型医疗保险模式与发展中国家积累储蓄型医疗保险模式相结合的产物，既体现了社会互济性的一面，又突出了自我保障的特点。
社会统筹是指对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用，以实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂、分散风险、均衡负担。社会统筹有助于实现社会公平。医疗保险统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，调剂使用，主要用于支付参保职工的住院费或有关慢性病等发生的医药费、手术费、护理费、基本检查费等，解决大额疾病风险给职工带来的经济负担。它必须实行专款储存、专款专用，任何单位和个人不得随意挪用。
个人账户是参保人用于储蓄个人医疗资金以支付一定范围的医疗保险费用的专门账户。纳入个人账户的资金有两部分：一部分是职工个人缴纳的医疗保险费，一部分是用人单位为职工缴纳的医疗保险费按一定比例计入职工个人账户的医疗保险费。建立个人账户是为了解决个人小额医疗费用负担，并通过个人账户归个人所有的机制，对医疗费用的支出进行有效控制。同时也促使参保人未雨绸缪，在年轻健康时为年老多病时积累医疗保险金，缓解参保人患病及年老时医疗费用的压力。个人账户中的本金和利息均归职工个人所有，只能用于医疗支出，不得用于购房、购物等其他项目。年终节余可以跨年度转存，但不得提取现金或挪作其他用途。个人账户结余资金可以作为个人遗产继承。职工工作变动时，个人账户随本人转移。
统账结合机制的建立，体现了横向的社会互济和纵向的个人积累相结合，使个人账户和统筹基金优势互补，既可以发挥基本医疗保险基金的均衡负担、分散风险、互助共济的作用，又可以发挥个人账户的积累功能，增强个人节约医疗费和自我保障的意识。实行个人账户与社会统筹相结合，能够保障广大参保人的基本医疗需求。
基本医疗保险具有基础性、强制性、保障性、共济性的特点。基本医疗保险的基本政策思路是既要最大限度地化解公民的疾病风险，又要让职工个人建立起自我保障的意识和机制，立足于大病共济、小病自保，大病上医院，小病靠社区。
基本医疗保险制度是一项全新的制度，它主要有以下几个部分。
１．单位和个人共同负担的筹资新机制
改变了过去由国家财政和企业全部包揽职工医疗费的做法，基本医疗保险费用由用人单位和职工个人按工资收入的一定比例共同缴纳。通过个人缴费机制使人们彻底摆脱“大锅饭”局面，提高职工医疗保险意识和费用约束意识，有利于减轻政府和企业的负担。
目前全国城镇职工基本医疗费用的缴费基数和筹资标准是：（１）在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。本人上一年度月平均工资超过上一年度在职职工月平均工资３００％的，超过部分不计入缴费基数；低于上一年度在职职工月平均工资６０％的，以６０％为缴费基数。在职职工个人缴费比例一般为本人缴费基数的２％，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工个人缴费由单位每月在职工工资中代为扣除。（２）用人单位的缴费基数为本单位职工缴费基数之和。用人单位缴费率控制在单位工资总额的６％左右。
