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第10章 伤寒论注释(5)

凡两感病俱作,治有先后,发表攻里,本自不同,而执迷妄意者,乃云神丹、甘遂,合而饮之,且解其表,又除其里,言巧似是,其理实违。夫智者之举错也,常审以慎。愚者之动作也,必果而速。安危之变,岂可诡哉!世上之士,但务彼翕习之荣,而莫见此倾危之败,惟明者,居然能护其本,近取诸身,夫何远之有焉?

两感病俱作,欲成不治之疾,医者大宜消息,审其先后、次第而治之。

若妄意攻治,以求速效者,必致倾危之败。

凡发汗温服汤药,其方虽言日三服,若病剧不解,当促其间,可半日中尽三服。若与病相阻,即便有所觉。重病者,一日一夜,当晬时观之。如服一剂,病证犹在,故当复作本汤服之。至有不肯汗出,服三剂乃解。若汗不出者,死病也。发汗药,须温暖服者,易为发散也。

日三服者,药势续也。病势稍重,当促急服之,以折盛热,不可拘于本方。设药病不相对,汤入即便知之。如阴多者,投以凉药,即寒逆随生;阳多者,饮以温剂,则热毒即起,是便有所觉。晬时者,周时也。

一日一夜服汤药尽剂,更看其传,如病证犹在,当复作本汤,以发其汗。若服三剂不解,汗不出[者],邪气太甚,汤不能胜,必成大疾。

《千金》曰:热病,脉躁盛而不得汗者,此阳脉之极也,死。

凡得时气病,至五六日,而渴欲饮水,饮不能多,不当与也。何者?以腹中热尚少,不能消之,便更与人作病也。至七八日,大渴,欲饮水者,犹当依证与之。与之常令不足,勿极意也。言欲饮一斗,与五升。

若饮而腹满,小便不利,若喘若哕,不可与之。忽然大汗出,是为自愈也。热在上焦,则为消渴,言热消津液,而上焦干燥,则生渴也。大热则能消水,热少不能消之,若强饮,则停饮,变为诸病。至七八日阳胜气温,向解之时,多向生大渴,亦须少少与之,以润胃气,不可极意饮也。若饮而腹满,小便不利,若喘若哕者,为水饮内停而不散,不可更与之。忽然阳气通,水气散,先(宣)发于外,作大汗而解。

凡得病,反能饮水,此为欲愈之病。其不晓病者,但闻病饮水自愈,小渴者,乃强与饮之,因成其祸,不可复数。小渴者,为腹中热少。若强与水,水饮不消,复为诸饮病也。

凡得病,厥脉动数,服汤药更迟,脉浮大减小,初躁后静,此皆愈证也。动数之脉,邪在阳也,汤入而变迟者,阳邪愈也。浮大之脉,邪在表也,而复减小者,表邪散也。病初躁乱者,邪所烦也;汤入而安静者,药胜病也,是皆为愈证。

凡治温病,可刺五十九穴。五十九穴者,以泻诸经之温热。《针经》曰:“热病,取之诸阳五十九穴,刺以泻其热而出其汗,实其阴而补其不足。暠所谓五十九刺,两手内外侧各三,凡十二痏。五指间各一,凡八痏。足亦如是。头入发际一寸,旁三分,各三,凡六痏。

更入发三寸,边五,凡十痏。耳前后口下,各一,项中一穴,凡六痏。

巅上一,囟会一,发际一,廉泉一,风池二,天柱二。又《内经》曰:热俞五十九,头上五行。行五者,以泻诸阳之热逆也。大杼、膺俞、缺盆、背俞,此八者以泻胸中之热也。气冲、三里、巨虚、上下廉,此八者以泻胃中之热也。云门、骨、委中、髓空,此八者以泻四支之热也。五藏俞旁五,此十者以泻五藏之热也。凡此五十九穴者,昏热之左右也。

人身之穴,三百六十有五,其三十九穴,灸之有害;七十九穴,刺之为灾,并中髓也。穴有三百六十五,以应一岁。其灸刺之禁,皆内薄骨解之处,血脉虚少之分,针灸并中髓也。

凡脉四损,三日死。平人四息,病人脉一至,名曰四损。脉五损,一日死。平人五息,病人脉一至,名曰五损。脉六损,一时死。平人六息,病人脉一至,名曰六损。四藏气绝者,脉四损;五藏气绝者,脉五损;五藏六府俱绝者,脉六损。

脉盛身寒,得之伤寒;脉虚身热,得之伤暑。《内经》曰:“脉者,血之府也。脉实血实,脉虚血虚。暠寒则伤血,邪并于血,则血盛而气虚,故伤寒者,脉盛而身寒。热则伤气,邪并于气,则气盛而血虚,故伤暑者,脉虚而身热。

脉阴阳俱盛,大汗出,不解者,死。脉阴阳俱盛,当汗出而解。若汗出不解,则邪气内胜,正气外脱,故死。《内经》曰:“汗出而脉尚躁盛者,死。暠《千金》曰:热病已得汗,脉尚躁盛,此阳脉之极也,死。

脉阴阳俱虚,热不止者,死。脉阴阳俱虚者,真气弱也,热不止者,邪气胜也。《内经》曰:病温,虚甚者,死。

脉至乍疏乍数者,死。为天真荣卫之气断绝也。脉至如转索者,其日死。为紧急而不软,是中无胃气,故不出其日而死。

言妄语,身微热,脉浮大,手足温者生;逆冷,脉沉细者,不过一日死矣。言妄语,阳病也。身微热,脉浮大,手足温,为脉病相应。若身逆冷,脉沉细,为阳病见阴脉,脉病不相应,故不过一日而死。《难经》曰:脉不应病,病不应脉,是为死病。

此以前是伤寒热病证候也。

辨痓湿暍脉证第四

伤寒所致太阳[病],痓、湿、暍三种,宜应别论,以为与伤寒相似,故此见之。痓,当作痉,传写之误也。痓者,恶也,非强也。《内经》曰:“肺移热于肾,传为柔痓。暠柔为筋柔而无力,痉谓骨痉而不随。痉者,强也。《千金》以强直为痓。《经》曰:颈项强急,口噤,背反张者痓。即是观之,“痓暠为“痉暠字明矣。

太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痓。《千金》

曰:“太阳中风,重感寒湿,则变痓。暠太阳病,发热无汗,为表实,则不当恶寒,今反恶寒者,则太阳中风,重感于寒,为痓病也。以表实感寒,故名刚痓。

太阳病,发热汗出,不恶寒者,名曰柔痓。太阳病,发热汗出为表虚,则当恶寒,其不恶寒者,为阳明病。今发热汗出,而不恶寒者,非阳明证,则是太阳中风,重感于湿,为柔痓也。表虚感湿,故曰柔痓。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痓。太阳主表,太阳病发热,为表病,脉当浮大,今脉反沉细,既不愈,则太阳中风,重感于湿,而为痓也。《金匮要略》曰:太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痓,栝蒌桂枝汤主之。

太阳病,发汗太多,因致痓。太阳病,发汗太多,则亡阳。《内经》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。暠阳微不能养筋,则筋脉紧急而成痓也。

病身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤,目脉赤,独头面摇,卒口噤,背反张者,痓病也。太阳中风,为纯中风也;太阳伤寒,为纯阳(伤)寒也,皆不作痓。惟是太阳中风,重感寒湿,乃变为痓也。身热足寒者,寒湿伤下也。时头热面赤,目脉赤,风伤于上也。头摇者,风主动也。独头摇者,头为诸阳之会,风伤阳也。若纯伤风者,身亦为之动摇,手足为之搐搦,此者内挟寒湿,故头摇也。口噤者,寒主急也。卒口噤者,不常噤也,有时而缓,若风寒相抟,则口噤而不时开,此者加之风湿,故卒口噤也。足太阳之脉,起于目内眦,上额交巅上,其支别者,从巅入络脑,还出别下项,循肩膊内,夹脊抵腰中,下贯臀,以下至足,风寒客于经中,则筋脉拘急,故颈项强急而背反张也。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。

湿痹之候,其人小便不利,大便反快,但当利其小便。

《金匮要略》曰:“雾伤皮腠,湿流关节。暠疼痛而烦者,湿气内流也。

湿,同水也。脉沉而细者,水性趣下也。痹,痛也。因其关节烦疼,而名曰湿痹,非脚气之痹也。《内经》曰:“湿胜则濡泄。暠小便不利,大便反快者,湿气内胜也。但当利其小便,以宣泄腹中湿气。古云:治湿之病,不利小便,非其治也。

湿家之为病,一身尽疼,发热,身色如似熏黄。身黄如橘子色者,阳明瘀热也。此身色如似熏黄,即非阳明瘀热。身黄发热者,栀子柏皮汤主之,为表里有热,则身不疼痛。此一身尽疼,非伤寒客热也,知湿邪在经而使之。脾恶湿,湿伤则脾病而色见,是以身发黄者,为其黄如烟熏,非正黄色也。

湿家,其人但头汗出,背强,欲得被覆向火,若下之早则哕,胸满,小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸中有寒,渴欲得水而不能饮,则口燥烦也。湿家,有风湿,有寒湿,此寒湿相抟者也。湿胜则多汗,伤寒则无汗,寒湿相抟,虽有汗而不能周身,故但头汗出也。背,阳也。腹,阴也。太阳之脉,夹脊抵腰,太阳客寒湿,表气不利,而背强也。里有邪者,外不恶寒,表有邪者,则恶寒。欲得被覆向火者,寒湿在表而恶寒也。若下之早,则伤动胃气,损其津液,故致哕而胸满,小便不利。下后里虚,上焦阳气因虚而陷于下焦,为丹田有热,表中寒乘而入于胸中,为胸上有寒,使舌上生白胎滑也。藏燥则欲饮水,以胸上客寒湿,故不能饮,而但口燥烦也。

湿家下之,额上汗出,微喘,小便利者死,若下利不止者亦死。湿家发汗则愈。《金匮要略》曰:“湿家身烦疼,可与麻黄加术四两,发其汗为宜。暠若妄下则大逆。额上汗出而微喘者,乃阳气上逆也。小便自利或下利者,阴气下流也。阴阳相离,故云死矣。《内经》曰:阴阳离决,精气乃绝。

问曰:风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解。值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?

答曰:发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。值天阴雨不止,明其湿胜也。《内经》曰:“阳受风气,阴受湿气。暠又曰:“伤于风者,上先受之;伤于湿者,下先受之。暠风湿相抟,则风在外而湿在内。汗大出者,其气暴,暴则外邪出,而里邪不能出,故风去而湿在。汗微微而出者,其气缓,缓则内外之邪皆出,故风湿俱去也。

湿家病,身上疼痛,发热,面黄而喘,头痛,鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中,则愈。病有浅深,证有中外,此则湿气浅者也。何以言之?湿家不云关节烦疼,而云身上疼痛,是湿气不流关节而外客肌表也。不云发热、身似熏黄,复云发热、面黄而喘,是湿不干于脾而薄于上焦也。阴受湿气,则湿邪为深,今头痛,鼻塞而烦,是湿客于阳而不客于阴也。湿家之脉当沉细,为湿气内流。脉大者,阳也,则湿不内流,而外在表也。又以自能饮食,胸腹别无满痞,为腹中和无病,知其湿气尚浅,内药鼻中,以宣泄头中寒湿。

病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,此名风湿。此病伤于肝(汗)出当风,或久伤取冷所致也。一身尽疼者,湿也。发热,日晡所剧者,风也。若汗出当风而得之者,则先客湿而后感风。若久伤取冷得之者,则先伤风而后中湿。可与麻黄杏仁薏苡仁甘草汤,见《金匮要略》中方。

太阳中热者,暍是也。其人汗出恶寒,身热而渴也。汗出恶寒,身热而不渴者,中风也。汗出恶寒,身热而渴者,中暍也。白虎加人参汤主之,见《金匮要略》中方。

太阳中暍者,身热疼重,而脉微弱,此亦夏月伤冷水,水行皮中所致也。《经》曰:“脉虚身热,得之伤暑。暠身热,脉微弱者,暍也。身体疼重者,水也。夏时暑热,以水灌洗而得之。一物瓜蒂散主之,见《金匮要略》中方。

太阳中暍者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗则恶寒甚,加温针则发热甚,数下之则淋甚。病有在表、有在里者,有表里俱病者,此则表里俱病者也。发热恶寒,身重疼痛者,表中暍也。脉弦细芤迟者,中暑脉虚也。小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷者,太阳经气不足也。小有劳,身即热者,谓劳动其阳,而暍即发也。口开,前板齿燥者,里有热也。《内经》曰:“因于暑汗,烦则喘喝。暠口开,谓喘喝也。以喘喝不止,故前板齿干燥。若发汗以去表邪,则外虚阳气,故恶寒甚。若以温针助阳,则火热内攻,故发热甚。若下之以除里热,则内虚而膀胱燥,故淋甚。

辨太阳病脉证并治法上第五

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。《经》曰:“尺寸俱浮者,太阳受病。暠太阳受病,太阳主表,为诸阳主气。脉浮,头项强痛而恶寒者,太阳表病也。

太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。风,阳也;寒,阴也。风则伤卫,发热,汗出恶风者,卫中风也。荣病,发热,无汗,不恶风而恶寒;卫病,则发热,汗出,不恶寒而恶风。以卫为阳,卫外者也,病则不能卫固其外,而皮腠疏,故汗出而恶风也。伤寒脉紧,伤(中)风脉缓者,寒性劲急而风性解缓故也。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。《经》曰:“凡伤于寒,则为病热。暠为寒气客于经中,阳经怫结而成热也。中风即发热者,风为阳也。及伤寒云,或已发热,或未发热,以寒为阴邪,不能热,郁而方变热也。风则伤卫,寒则伤荣,卫虚者恶风,荣虚者恶寒,荣伤寒者,必恶寒也。气病者则麻,血病者则痛。风令气缓,寒令气逆,体痛呕逆者,荣中寒也。《经》曰:“脉盛身寒,得之伤寒。暠脉阴阳俱紧者,知其伤寒也。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传。颇欲吐,若燥烦,脉数急者,为传也。太阳主表,一日则太阳受邪,至二日当传阳明,若脉气微而不传阳明,胃经受邪,则喜吐。寒邪传里者,则变热,如颇欲吐,若烦燥,脉急数者,为太阳寒邪变热,传于阳明也。

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。伤寒二三日,无阳明、少阳证,知邪不传,止在太阳经中也。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。发热而渴,不恶寒者,阳明也。此太阳受邪,知为温病,非伤寒也。积温成热,所以发热而渴,不恶寒也。

若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。

若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘈疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。伤寒发汗已则身凉。若发汗已身灼热者,非伤寒,为风温也。风伤于上,而阳受风气,风与温相合,则伤卫。脉阴阳俱浮,自汗出者,卫受邪也。卫者,气也。风则伤卫,温则伤气。身重多眠睡者,卫受风温而气昏也。鼻息必鼾,语言难出者,风温外甚,而气拥不利也。若被下者,则伤藏气,太阳膀胱经也。《内经》曰:“膀胱不利为癃,不约为遗溺。暠癃者,小便不利也。太阳之脉起自内眦。《内经》

曰:“瞳子高者,太阳不足,戴眼者,太阳已绝。暠小便不利,直视,失溲,为下后竭津液,损藏气,风温外胜。经曰:[气]欲绝也,为难治。若被火者,则火助风温成热,微者热瘀而发黄,剧者热甚生风,如惊痫而时瘈疭也。先曾被火为一逆,若更以火熏之,是再逆也。一逆尚犹延引时日而不愈,其再逆者,必致危殆,故云促命期。

病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。阳为热也,阴为寒也。发热而恶寒,寒伤阳也;无热而恶寒,寒伤阴也。阳法火,阴法水,火成数七,水成数六。阳病七日愈者,火数足也;阴病六日愈者,水数足也。

太阳病,头痛,至七日已上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。伤寒自一日至六日,传三阳三阴经尽,至七日当愈。《经》曰:“七日太阳病衰,头痛少愈。暠若七日不愈,则太阳之邪再传阳明,针足阳明为迎而夺之,使经不传则愈。

太阳病欲解时,从巳至未上。巳为正阳,则阳气得以复也。始于太阳,终于厥阴。六经各以三时为解,而太阳从亥至丑,少阴从子至寅,厥阴从丑至卯者,以阳行也速,阴行也缓。阳生于昼,阴生于夜。阳三经解时,从寅至戌,以阳道常饶也。阴三经解时,从亥至卯,以阴道常乏也。《内经》曰:“阳中之太阳,通于夏气。暠则巳午未太阳乘主也。

风家,表解而不了了者,十二日愈。中风家,发汗解后,未全快畅者,十二日,大邪皆去,六经悉和,则愈。

病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。

皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内。身热欲得衣者,表热里寒也。身寒不欲衣者,表寒里热也。

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