第一章 西医诊疗 (2)
排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全,主要原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质性异常所致。无排卵的病种有:先天性卵巢发育不良、席汉综合征、无排卵型功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、未破裂卵泡黄素化综合征、卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵。相当于中医学的闭经、崩漏、月经后期、不孕症等。黄体功能不全是指黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩,伴发的病种有:月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或反复早期自然流产等病,相当于中医学的月经先期、月经过少、痛经、经期延长、经行乳胀、暗产、滑胎、不孕症等。
【病因病理】
1.无排卵导致无排卵的病因主要有中枢性的影响、全身性疾病及卵巢局部因素等。中枢性的影响如紧张、焦虑、神经性厌食、急剧体重下降,都可以通过神经内分泌系统的改变,抑制下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)的分泌,导致下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱,引起无排卵性月经、闭经,导致不孕。全身性疾病如甲状腺功能亢进或减退、肾上腺或肝脏疾患、重度营养不良或过度肥胖等,都可影响卵巢功能而导致不孕。卵巢局部原因如先天性卵巢发育不良、卵巢早衰、多囊卵巢综合征、卵巢巧克力囊肿、功能性卵巢肿瘤及卵巢急、慢性炎症等,均可影响卵巢激素分泌和排卵功能而导致不孕。
2.黄体功能不全主要由于促性腺激素分泌失调,如卵泡期FSH分泌不足,使卵泡发育缓慢,卵泡期延长,排卵后黄体发育不全;LH脉冲频率虽增加,但峰值不高,LH分泌不足,使排卵后黄体发育不全。此外,PRL过高也可抑制卵泡的发育和排卵障碍;或黄体细胞本身功能不足等,导致孕激素分泌减少,子宫内膜分泌反应不足而影响孕卵着床,从而导致不孕症。
【临床表现】
1.症状
(1)无排卵者可表现为月经初潮年龄较大,月经量少,后期而至,或闭经,或月经紊乱,经血非时而至,量多不止或量少淋漓不净,或肥胖多毛。
(2)黄体功能不全者可表现为月经先期、经期延长、经前点滴出血,或经前乳胀、溢乳,或有暗产。
2.体征
(1)全身检查情况因病而异:卵巢发育不良者,可见身材瘦小,乳房平坦,毛发较疏;多囊卵巢综合征者,多为形体肥胖,毛发浓密;高催乳素血症者,挤压乳房有乳汁溢出。
(2)妇科检查:卵巢发育不良者大多阴唇平坦,阴毛稀疏,子宫细小;多囊卵巢综合征者,阴毛浓密,甚呈菱形分布,子宫大小正常,双侧附件可扪及增大的卵巢;子宫内膜异位症者,阴道后穹窿部可扪及痛性结节,子宫多后倾,大小可正常,活动欠佳,单侧或双侧附件扪及固定包块。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)病史:结婚同居2年以上,未避孕而未受孕,或曾妊娠分娩、流产后2年以上未再受孕者。月经史要注意初潮年龄,有无月经周期提前、错后,或先后不定期、闭经、月经量过多、经前点滴出血等。生育史要注意分娩、流产情况,有无产时大出血,有无感染,了解避孕方法,特别注意有无长期服用避孕药。过去史应注意有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退,有无肝病,有无严重的肾病和心脏病。了解家族史,发育异常者常与遗传有关。生活、工作环境有无毒性污染,有无烟酒嗜好等。
(2)全身检查:注意全身发育、营养状况,尤其是第二性征发育情况,包括乳房发育、脂肪分布、毛发生长、阴毛分布、有无男性化现象、挤压乳房乳头有无溢乳。注意因垂体、肾上腺、甲状腺等内分泌失调所引起的体态变异。
(3)妇科检查:注意内外生殖器的发育情况,外阴有无畸形或炎症,阴道分泌物是否异常,有无宫颈炎或宫颈管狭窄,子宫体发育情况,有无子宫肌瘤,子宫位置、活动度是否异常,有无压痛,附件有无触及包块或增厚、压痛,子宫直肠陷窝及宫骶韧带有无触及痛性结节。
(4)辅助检查
①基础体温(BBT)测定。是了解有无排卵和观察黄体功能的一种简便方法。BBT呈单相者为无排卵,双相者多提示有排卵。若高温相≤11日,或双相温度差<0.03℃,或曲线上升缓慢,或高温相波动>0.02℃,都是黄体功能不全。
②阴道细胞学检查。通过动态观察阴道壁脱落细胞,可了解卵巢功能,预测排卵期及了解体内雌激素水平,并可作为治疗过程中的观察指标。
③宫颈黏液涂片。根据宫颈黏液的分泌量、拉丝度、结晶,来估计卵泡的成熟度和判断有无排卵。
④子宫内膜检查。于经期第1日12小时内取子宫内膜,可反映有无排卵及黄体功能。如果为增生期改变则提示无排卵,分泌期改变则提示有排卵,若内膜分泌欠佳则提示黄体功能不全。同时也可了解有无子宫内膜结核、炎症、息肉等病变。
⑤B超检查。从月经周期第10日起,每日用B超探查下腹部,可监测卵泡发育情况及有无排卵。同时也可了解子宫发育情况,有无子宫肌瘤、子宫内膜异位症、炎症、多囊卵巢综合征、未破裂卵泡黄素化综合征及卵巢肿瘤等。
⑥激素测定。测定血中促卵泡激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、催乳素(PRL)、睾酮(T)等内分泌激素含量,可帮助判断下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍部位,连续测定LH则可较准确地预测排卵期。
⑦腹腔镜检查。必要时通过腹腔镜检查,以了解有无子宫内膜异位症、多囊卵巢及卵巢肿瘤等。
⑧其他检查。子宫输卵管造影术,以排除先天性子宫畸形或宫腔息肉、黏膜下肌瘤,以及输卵管阻塞。染色体检查,以排除遗传性疾病。脑部CT或MRI检查,以排除垂体腺瘤。
2.鉴别诊断暗产指受孕早期,胚胎初结,尚无明显早孕反应,而自然流产者,可误以为月经来潮。通过BBT、早早孕试验、病理学检查可以明确诊断。
【预防】
1.增强体质,改善营养不良和贫血状态,积极治疗全身性慢性疾病,戒烟酒,以利于生育力的恢复。
2.进行性生活和受孕知识的教育,学会预测排卵,选择排卵期性生活,增加受孕机会。
3.保持心情愉快,夫妻双方能共同体谅、理解、关心,使身心健康,情绪松弛,以利于受孕。
【治疗】
1.诱发排卵
(1)克罗米酚:为首选促排卵药物,适于体内有一定雌激素水平者。于月经周期第5日开始,每日口服50~100mg,甚至200mg,连续5日,3个月经周期为1个疗程。有时虽有排卵,但黄体功能不全,可于停药第7日加用绒促性素2000~5000U1次肌注。
(2)绒促性素(HCG):具有类似LH的作用,当宫颈黏液结晶为(+)时,或B超提示卵泡已发育成熟时,可肌注HCG5000~10000U,每日1次,连续1~2日,以促使卵泡破裂排卵与形成黄体。也常与克罗米酚同用。
(3)尿促性素(HMG):含有FSH和LH各75U,促使卵泡生长发育成熟。于月经周期第5日开始,每日肌注1支,连续7~14日,用药过程须观察宫颈黏液、测血雌激素水平及B超监测卵泡发育,一旦卵泡发育成熟即停用HMG,停药后24~36小时,1次肌注HCG5000~10000U,促进排卵及黄体形成。
(4)溴隐亭:能抑制催乳素的分泌而使促性腺激素的分泌增多,适于无排卵伴有高催乳素血症者。开始用量为每次口服1.25mg,每日2次,若无副作用,1周后改为每次口服2.5mg,每日2次,一般连续用药3~4周时,PRL降至正常,用药至妊娠后停药。口服副作用明显者,可改用阴道给药。
2.改善黄体功能
(1)黄体酮:于BBT升高后2~3日开始,每日肌注黄体酮10~20mg,连续10日,以补充黄体不足。
(2)HCG:于BBT上升后2~3日开始,隔日1次肌注HCG1000~3000U,共3~5次,可促进或延长黄体功能。
3.手术治疗
(1)多囊卵巢综合征患者用药物治疗无效者,可行双侧卵巢楔形切除术,或在腹腔镜下用电灼法。
(2)垂体肿瘤手术治疗效果较好,一般主张对较大的垂体肿瘤先用溴隐亭治疗,待肿瘤缩小后再手术,可提高疗效。目前,经蝶显微外科手术切除肿瘤,大大提高了手术的效果与安全性。
4.放射疗法垂体肿瘤已扩展到蝶鞍外,手术不能切除,或术后PRL仍然持续高水平,或具有手术禁忌证及不愿接受手术治疗者,可采用放射疗法。
【疗效判断标准】
1.痊愈治疗后2年内受孕者。
2.好转治疗后虽未受孕,但临床症状、体征、实验室检查有改善者。
3.无效治疗后临床症状、体征、实验室检查均无改善者。
二、输卵管阻塞性不孕及治疗
【病因病理】
1.输卵管炎症常在人工流产、分娩、宫腔内手术后,因致病菌感染而引起输卵管化脓性炎症,形成输卵管积水、积脓,继而输卵管管壁肥厚、僵硬,并长出肉芽肿或小结节,往往与附近器官和组织紧密粘连,致使输卵管管腔闭塞。
2.盆腔炎腹腔内邻近器官炎症的蔓延、波及,如阑尾炎也可累及附件,而发生输卵管炎症,导致输卵管阻塞。
3.输卵管结核多为继发性,原发病灶常在肺,也有继发于结核性腹膜炎,其外观与输卵管炎相似,致输卵管狭窄,甚至阻塞。
4.子宫内膜异位症子宫内膜异位在细狭的输卵管内,引起输卵管管壁结节状肥厚,而导致输卵管不通。或卵巢巧克力囊肿粘连,导致输卵管机械性阻塞。
【临床表现】
1.症状夫妇同居多年不孕,下腹疼痛或有牵拉感,腰骶疼痛,或肛门坠胀痛,也可表现为月经不调、痛经或带下增多。也有少数患者除不孕外,并无任何自觉症状。
2.妇科检查部分患者子宫活动度差,附件可触及增粗增厚,甚则触及包块,并有压痛。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)病史:询问不孕的年限,是原发还是继发。月经史要询问初潮年龄,有无月经不调、痛经。生育史应注意有无分娩、流产,尤其是人工流产术、药物流产术。过去史应注意有无生殖道炎症(包括性病)、结核病史等。
(2)全身检查:检查全身发育情况、第二性征发育、有无溢乳、甲状腺有无肿大,以排除内分泌失调引起的不孕症。检查下腹有无压痛、反跳痛。
(3)妇科检查:包括外阴发育情况,有无炎症,阴道分泌物性状,子宫颈有无糜烂、抬举摇摆痛,必要时做淋球菌、支原体、衣原体培养。检查子宫发育情况、位置、大小、活动度、有无压痛,附件有无增厚增粗及压痛。子宫直肠陷窝及宫骶韧带有无触及痛性结节。
(4)辅助检查
①白带检查:带下异常者了解有无支原体、衣原体、淋球菌感染。
②子宫输卵管通水术:注入液体30~40ml,如无阻力、无外漏、无回流则说明输卵管通畅;若注入时阻力很大,有10ml以上液体回流则表示不通;如加压后能注入液体,但有一定阻力,或有少量回流则可能是通而不畅;若在加压后液体逐渐注入,则表示输卵管管腔内或伞端有粘连,但已被液体冲开而通过。
③子宫输卵管造影术:可选用40%的碘化油或76%的泛影葡胺注入子宫输卵管,可了解输卵管的阻塞部位。碘化油显影清楚,但吸收慢,有可能长期遗留在腹腔内而形成肉芽肿;泛影葡胺注入腹腔易引起腹痛,吸收较快,24小时后拍片不可能清楚显影。
输卵管粘连可表现为输卵管积液、输卵管伞端粘连或伞端周围粘连。输卵管部分粘连的患者,因其伞端周围有程度不同的粘连,故除盆腔有散在造影剂外,盆腔两侧也可见有程度不同的局限性药液积结。若为输卵管结核则管腔常变细、僵直,或管腔多发性狭窄、粗细不等、边缘参差不齐等。
④腹腔镜与穹窿镜:在直视下,了解输卵管、卵巢或子宫有无粘连,有无子宫内膜异位病灶。手术时从宫腔注入亚甲蓝,观察亚甲蓝从输卵管伞端溢出情况,准确判断双侧输卵管是否通畅。
2.鉴别诊断排卵功能障碍性不孕:多有月经周期紊乱、月经提前、经前点滴出血、经前乳胀或有溢乳等症状。基础体温测定呈单相或黄体期缩短;月经周期第1日12小时内诊断性刮宫,子宫内膜检查提示无排卵或黄体功能不全。内分泌激素测定可帮助判断下丘脑-垂体-卵巢轴功能障碍部位。
【预防】
1.注意经期卫生,严禁经期性生活,以防盆腔感染。
2.应重视婚前教育,避免婚前妊娠及做好新婚夫妇的避孕指导及计划生育宣传工作,尽可能减少人工流产率。
3.应积极预防和早期治疗人工流产与分娩所致的生殖道感染。人流后约66%的妇女发生不孕症,其原因主要是输卵管阻塞。因此,人流术前应严格检查生殖道分泌物的清洁度,术中应严格执行无菌操作,术后宜常规预防性应用抗生素等预防措施。如有盆腔感染,则应及时彻底治疗,以降低输卵管阻塞继发不孕症的发生。
【治疗】